2012临床执业医师考试辅导：肝囊性病变CT诊断

会计考友

　　肝脏CT表现为囊性病变时，可能为许多种疾病的病理反应。按病因可分为：（1）先天性：如肝囊肿；（2）创伤性；（3）炎症性：如肝脓肿；（4）寄生虫性：如肝包虫囊肿；（5）肿瘤性：如肝囊性转移瘤；（6）其他：如肝梗死等。现将肝囊性病变的CT表现分为7组加以讨论如下。
　　1 囊肿呈均一的水样密度性病变
　　先天性肝囊肿属于此类病变。CT表现为单发或多发圆形、椭圆形均质水样密度影，边缘光滑锐利，CT值约为0～15Hu之间。由于部分容积效应的影响，小囊肿的CT值常偏高，应薄层扫描以确诊。增强扫描后囊肿不强化。其边界在周围正常肝实质的衬托下更为清楚。囊肿的壁一般不能观察到，但若囊肿彼此之间靠得很近或紧靠肝包膜则可见很薄的囊壁。有时囊肿可呈多房性，其内可出现间隔样表现。肝囊肿通常伴有肾、脾、胰、卵巢、肺、脑等囊肿，此样病变还见肝包虫囊肿。肝包虫囊肿分4型：（1）单纯型，与单纯肝囊肿无法区别；（2）内囊分离型，见少量子囊；（3）多子囊型；（4）实质钙化型，囊壁及内容物可见钙化。
　　2 囊肿内密度有所增高性病变
　　囊肿呈密度略高时，常见于囊内出血、感染、囊液含蛋白量较多以及部分容积效应所至。囊肿感染时或脓肿时，CT平扫表现为厚壁；如果囊肿内见实性血凝块，提示为囊肿内出血；如果实性部分出现气泡影，则是感染的特征，外伤或发烧病史对出血或感染的诊断是重要的。然而，有时外伤病史比较隐匿，患者本身不易觉察，如多发囊肿时很轻微的外伤就可能引起出血。此外，囊肿内血凝块可以类似囊性肿瘤的软组织部以及肝包虫囊肿内的头节。此时，增强CT扫描、多普勒超声或核磁共振可以提供有价值的信息。有时，完全坏死的肿瘤CT表现类似于包膜形成期的脓肿或液化的血管瘤，但是，前者囊肿壁会更加不规则，脓肿周围往往存在水肿，而血管瘤境界较清楚。术前抽吸或引流对证实诊断和治疗是必要的。如果肿瘤全部坏死，靠抽吸坏死组织做出肿瘤的诊断是困难的，也不易做出其他疾病的诊断。
　　3 囊肿内存在壁结节性病变
　　肝囊性病变内有壁结节时，常见于转移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他实性肿瘤发生坏死。囊性转移可分4型；（1）囊内分隔型；（2）囊内液面型；（3）厚壁型；（4）囊内有壁结节型。前2型B超检查比CT敏感，后2型增强CT或螺旋CT敏感。螺旋CT、增强CT和MR能提供壁结节的动态强化信息。彩色多普勒超声在诊断囊性病灶的壁结节时，很容易把囊肿壁的血管或出血所致囊肿壁局限性增厚误诊为壁结节。在这种情况下，CT和MR增强扫描，囊肿壁并不强化。一旦发现壁结节生长，就应考虑为肿瘤。囊性转移常见表皮癌，其次为卵巢癌、结肠癌和平滑肌肉瘤。具有原发恶性肿瘤的病人，如果肝实质内见多发囊性病灶，应考虑到囊性转移。没有明显结石或肿瘤压迫的肝内胆管囊状扩张，应考虑为黏蛋白性囊腺瘤和囊腺癌。这2种疾病的鉴别较困难，显微镜也不可靠。但在CT上表明，实性部分越多，其恶性程度越大。胆管囊腺瘤或囊腺癌常表现为单发灶，而不是多发病灶。如果肝内见边缘不规则的囊性病灶，同时伴有肝硬化、门脉栓塞，首先应考虑为肝癌坏死性病灶。尽管超声影像上，脓液、黏蛋白或坏死组织均类似实性肿瘤，但超声在检查囊性病灶的内部结构方面要比CT敏感。
          
　　4 伴有囊性部分的肿瘤性病变
　　肝肿瘤坏死和出血均可呈囊样表现，常见富血管性肿瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海绵状血管瘤是最常见的良性富血管瘤，其诊断标准较明确，并具有典型表现，CT动态增强扫描病灶周缘强化，密度增高，渐渐向中心充盈，呈等密度，持续几分钟甚至1h；MRI表现为T2WI高信号。海绵状血管瘤的囊性退变罕见，其中心未强化部分是由于纤维化或血栓形成所致。另一个常见富血管肿瘤是肝细胞癌。一旦肝肿瘤坏死，并伴有门静脉瘤栓，最可能的诊断是肝细胞癌。80%的肝癌伴有肝硬化，因此，肝硬化伴有囊性病变，其肝细胞癌的论断是最可能的，其特征性表现为病灶中心呈裂隙状坏死。肝内富血管性转移瘤常见平滑肌肉瘤、肾细胞癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌、嗜铬细胞瘤、黑色素瘤、绒毛膜癌和类癌。如果知道原发病灶，特别是来自上述提及的器官，肝内见囊实性病灶，其转移瘤的诊断可能性大。但为了明确诊断需活检。
　　5 短期内发展或消失的囊性病变
　　肝囊性病灶在短期内发展时，临床病史在CT诊断中就显得尤为重要。如果病人发热或应用过免疫抑制剂，微小脓肿可能性大。如果是外伤后应考虑为液化的血肿或胆汁样瘤。如果病人几天前接受了肝动脉栓塞治疗或无水酒精局部肿瘤注射治疗，胆汁样瘤或肿瘤坏死是最可能的。如果肿瘤从实性发展到囊性，应考虑为肿瘤坏死。尽管有动脉栓塞后碘化油充满肝癌内，可考虑肿瘤是否存活状态，但肝癌完全坏死表现为单纯囊性病灶时，并不是肝癌结节完全根除的可靠征象。经验表明，此种情况下，肝癌还会复发，所以密切观察是必要的。囊性病灶短期内消失，最可能的是小脓肿或小血肿吸收。
　　6 稳定性小囊性病灶
　　肝内稳定性小囊性病变，最大可能是单纯囊肿、血管瘤、紫癜性肝炎或胆管错构瘤。它们之间的鉴别是困难的，需要肝实质穿刺活检证实。其中紫癜性肝炎的早期诊断很重要，能避免其合并症发生。如肝细胞功能紊乱，门脉高压和肝潜在性破裂。紫癜性肝炎是应用类固醇激素所致，只要停用即可恢复正常。因为该病是肝内空隙充满血液，CT增强后呈等密度而类似血管瘤，或由于血凝块及栓子所致类似囊性病变。所以此组病变应密切观察。
　　7 管状结构
　　肝内扩张的管状结构，其横断面可能表现为囊状病灶。相反，门脉血栓的横断面可能表现为实性结节，而易误诊为实性肿瘤。通常胆管梗阻时，能见到胆管扩张，如肿瘤压迫、结石、黏蛋白嵌塞。如果肝内胆管扩张与总胆管扩张不成比例，表现为柱状或囊状扩张时，应考虑为Caroli化病或硬化性胆管炎。Caroli化病的胆管扩张比硬化性胆管炎更广泛。节段性Caroli化病与单纯胆管炎或结石阻塞所致胆管扩张很难鉴别。
　　综上所述，肝内多数囊性病变CT诊断较为准确，然而，某些小囊性病灶的诊断较为困难。误诊原因主要为：部分容积效应引起的结节影，肝实质脂肪变性或血色素沉着症引起的肝改变，强化不理想的实性肿瘤，双重病变和类似于肝内的肝外囊性病变。因此，CT值测量、超声和MR检查、动态CT检查、针刺活检以及短期内观察是肝内囊性病变的诊断和鉴别诊断的常用方法。