2012临床执业医师考试辅导：半月板损伤

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　　一、概述
　　半月板是一月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，有内侧半月板和外侧半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。半月板其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨和胫骨的关节间隙内，保持了关节的稳定性；②协同膝关节的伸屈和旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板损伤。
　　二、病因和发病机制
　　半月板损伤必须的四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转而产生的研磨力量，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。长期半蹲或蹲位工作，剧烈活动如足球运动员射门等，都是发生半月板损伤的诱因。
　　三、病理改变
　　半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的类型：
　　1、纵裂，也称桶柄样撕裂；
　　2、中1/3撕裂，又名体部撕裂；
　　3、前角撕裂；
　　4、前1/3撕裂；
　　5、后1/3撕裂；
　　6、分层或水平譬裂。
          
　　四、临床表现
　　1、症状本病好发于运动员和体力劳动者，多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，即在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直。
　　2、体征慢性阶段有关节间隙压痛、弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。根据压痛点的部位，大致可判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状撕裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌入股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，提示膝关节内部结构紊乱。
　　五、实验室及其他检查
　　（一）特殊试验
　　1、麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验）
　　患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。
　　2、强力过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。
　　3、侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。
　　4、单腿下蹲试验用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。
　　5、重力试验病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。
　　6、研磨试验病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。
　　（二）X线检查拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。
　　（三）膝关节镜检查通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。
          
　　六、诊断
　　对半月板损伤的诊断，主要依据病史及临床检查，多数病人有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛及压能，结合各项检查综合分析，多数能作出正确诊断。对严重创伤患者，要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤。对晚期病例，要注意检查是否有继发创伤性关节炎。
　　七、鉴别诊断
　　1、盘状半月板损伤盘状半月板呈较厚的盘状，易受损伤，常为两侧性。主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块，并有压痛。
　　2、半月板囊肿半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿，多发生在半月板水平撕裂的基础上，症状与半月板损伤相似，局部有明显包块，屈膝时包块较明显，伸膝时包快缩小或消失。
　　八、治疗
　　1、急性期如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。
　　2、慢性期如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。
　　3、关节镜的应用关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。