2012临床执业医师考试辅导：泌乳素瘤

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　　泌乳素瘤(prolactinoma)和高泌乳素血症(hyperprolactinemia)是常见的下丘脑-垂体疾病。泌乳素瘤是高泌乳素血症最常见的病因，女性居多，男性少见。女性PRL瘤常表现为溢乳-闭经综合征。肿瘤大小与患者血清PRL浓度呈正相关，肿瘤越大，PRL水平越高，症状越明显。
　　1.临床表现
　　泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的10～15倍，50岁后约为3倍。PRL分泌过多在女性典型的表现是闭经-泌乳综合征，患者月经稀少、大多数闭经、不育、持续触发泌乳、性欲减退、体重增加，可有糖耐量低减，病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约1／5～1／4。由于高PRL血症、PRL瘤，是不育的常见原因。微腺瘤比大腺瘤多见，大腺瘤占1／3。PRL瘤发生在男性时常常症状隐蔽、男性性腺功能低减，早期仅有性欲减退、轻度体重增加和体力减弱、常不引起注意，待感到阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、出现精子生成减少、男性不育而就诊时常常肿瘤较大、血中PRL水平已很高，所以男性患者来就诊时大多数已经是浸润性生长的大腺瘤，部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。
　　肿瘤占位的表现，与其他垂体瘤一样、增大的垂体瘤尤其是巨大的肿瘤可压迫、浸润邻近组织结构，出现头痛、偏盲型视野缺损、视力下降、海绵窦综合征。向下发展增大的肿瘤可穿破蝶窦造成脑脊液鼻漏。肿瘤出血时急性垂体卒中可海绵窦综合征或蛛网膜下腔出血、昏迷，瘤体内出血卒中无症状的或一过性头痛更加常见。周边垂体受损伤引起垂体功能减低包括性腺功能减低，长期高PRL血症和性功能减退的延迟效应是可引起骨质疏松。
　　2.诊断
　　熟悉泌乳素增高和垂体肿瘤的临床表现，根据闭经、泌乳和发胖的病史、结合激素测定，鞍区MRI检查，PRL（催乳素）瘤的诊断并不困难，只有PRL升高而MRI未见垂体瘤时诊断高PRL血症。MRI动态增强扫描可提高微小腺瘤的检出率。PRL是应激激素，运动、兴奋、饮食、妊娠、许多药物等都会引起PRL升高，当血PRL轻度增高时更要注意区别是否为假象。正常人血中存在叫做大PRL（big-PRL）和大-大PRL（big-big PRL）的大分子的PRL，它们并无生物活性。对月经正常的高PRL血症可观察、不需用药。垂体瘤较大而PRL轻微升高大多数是无功能性腺瘤压迫垂体柄或混合性垂体腺瘤。未成年人和男性PRL瘤的发现常比较晚，患者可能就诊于临床各科，相关科室医师（妇科、男科、神经科、眼科等）都应熟悉高PRL血症、提高检出率。
　　3.治疗
　　可选择的治疗方法有手术、放疗、药物，而以多巴胺激动剂药物治疗为首选。考虑到PRL瘤的临床较良性的行为（与ACTH瘤、GH瘤很不一样），在纠正高PRL分泌或去除腺瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善，并尽量避免损伤鞍旁组织。多巴胺激动剂溴隐亭治疗适合于90%的患者、不论PRL微腺瘤还是大腺瘤，可降低血PRL水平、减少泌乳、缩小肿瘤体积，尤其是大腺瘤往往缩小更明显，恢复月经和生育。要求PRL水平降到正常范围内。药物治疗是使垂体瘤可逆性地缩小、抑制垂体激素的合成和分泌、恢复内分泌功能、缓解症状和体征、减少并发症的发生、改善生活质量。需要长期治疗，停止用药后肿瘤会重新生长、症状再现。只有很少数病例在长期用药后可能痊愈。
　　对多巴胺激动剂抵抗、效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后补充放疗。新型多巴胺激动剂quinagolide（喹高利特）和cabergoline（卡麦角林）是特异性多巴胺D2受体激动剂，在溴隐亭治疗效果不满意的病例中仍有50%的病例有效。
　　手术治疗是经鼻一蝶窦垂体腺瘤切除术，微腺瘤的切除率可达到70%～90%、大腺瘤在30%～40%，微腺瘤和大腺瘤手术后复发率均在20%左右。
　　PRL瘤溴隐亭治疗恢复月经后都可能受孕，微腺瘤妊娠后肿瘤增大发生压迫症状的几率在5%以下、发现妊娠后可以停药观察。大腺瘤妊娠后肿瘤增大发生视神经压迫、海绵窦综合征等并发症的几率高达25%左右，大腺瘤应在肿瘤缩小后再受孕，如要继续妊娠时、整个妊娠期需持续用药密切监察直到分娩。美国FDA只批准溴隐亭可以用于妊娠期间、它不增加妊娠并发症和胎儿异常的危险性。