2012临床执业医师考试辅导：胆囊癌的病因

会计考友

　　胆囊癌分原发性胆囊癌和继发性胆囊癌，后者只占极少一部分，主要来自于消化系肿瘤的侵犯和转移，多未侵犯胆囊粘膜，以原发性症状为主，治疗主要是手术。原发性胆囊癌是指原发于胆囊及胆囊颈部的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，发病隐匿，主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄值、胆囊占位。胆囊癌的发病在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位。其发病率在我国占全部癌肿的0.76-1.2%。胆囊癌平均发病年龄为58岁，性别与胆囊癌发病有一定关系，男女发病之比约为1：3－1：4。
　　1、病因
　　目前为止，胆囊癌发生的确切原因尚不清楚，可与下列因素有关：
　　（1）胆石症与慢性胆囊炎
　　在国外有70%-90%的胆囊癌与胆囊结石同时存在，国内近年来报道二者同时存在率为观40%-86%，另外有资料证明在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在；同时发现结石直径越大，发病率越高，结石直径＜20-22mm和直径＞30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。moosa指出“隐性结石”在5－20年后有33%-50%可发生胆囊癌，还有学者认为50岁以上的胆囊结石患者中约6%-10%最终可发生胆囊癌，有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6-15倍。在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型粘膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。原位癌伴有不典型增生，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症/胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌，重度不典型增生则引发浸润癌。此外研究证明在胆汁代谢过程中，鹅去氧胆酸的产物胆石酸为一致癌物质，胆囊癌病人的胆石酸增加，同时也有人认为胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在感染等因素的影响（特别是厌氧菌校形芽胞杆菌感染时），可演变成致癌物质如甲基胆直（methyloholanthrene）等。可能是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。
　　（2）胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症
　　在1977年Leslie就已报道过胆囊腺瘤演变成胆囊原位癌的病例，进一步研究也曾证实所有的胆囊原位癌和19%的浸润癌组织内有腺瘤成分，只提示二者之间的关系；近年来很多资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，约有10%－30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于12mm的腺瘤。
　　有资料指出腺瘤癌的癌胚抗原表达与胆囊癌近似，存在同类抗原物质。从腺瘤→不典型增生→原位癌→浸润癌的过程中，核面积和DNA含量梯度增加，由量变到质变这种变化过程均已被证明。胆囊腺肌增生症，又称胆囊腺肌瘤，是一种良性疾病，1981年Nakafuli首先报告了1例发生在胆囊肌瘤的胆囊癌，并陆续报道有10例，近年来研究认为，它是具有潜在癌变危险性的疾病。胆囊腺肌瘤的表面，局限性覆盖含有粘液的粘膜中可有粘液细胞化生区，最易发生恶变。
          
　　（3）胆囊息肉
　　胆囊息肉可分为胆固醇性息肉、非胆固醇性息肉、息肉型腺癌，分别占息肉总数的50%－60%、40%、10%.后者可呈腺瘤样，50%伴有胆石；有报道90%－98%的胆囊癌，常见息肉（上述第3种）混在其癌灶中，说明胆囊息肉与胆囊癌可能有一定关系。
　　（4）胆囊钙化
　　瓷性胆囊均易伴发胆囊癌。胆囊癌多发生于胆囊体部，偶见于底部，仅10轮可发生在颈部。大体可分为两型，即隆起型和浸润型，前者约占别%以上。其表现：隆起型，囊壁局限性增厚呈乳头状、绒毛状、菜花状肿块向腔内突出；浸润型呈浸润状胆囊壁增厚表现为胆囊缩小、变硬，外表虽光滑但浆膜失去光泽。
　　组织学上胆囊癌可分为硬癌、腺癌、鳞癌、粘液癌、未分化癌、色素癌，75%-90%为分化良好的腺癌，10%为未分化癌，5%为鳞形上皮细胞癌。恶性程度较高仅有生长快和转移早的特点。胆囊紧贴肝脏，有丰富的淋巴血管网，癌肿极易扩散，可直接浸润肝、胆总管、十二指肠、肾、胰腺和前腹壁，血行转移可见于直肠、卵巢、乳腺、肺、椎骨和皮肤；经淋巴道可扩散至胆囊淋巴结，腹主动脉周围淋巴结，晚期病人还可出现远处转移。约有一半病人癌肿侵犯胆总管而引起阻塞性黄疸，有时阻塞胆总管后可继发感染，产生急性胆囊炎。
　　2、临床症状
　　期症状不明显，临床表现无特异性，当患者出现腹痛加剧、右上腹包块、黄疽、消瘦等症时，已属中、晚期。右上腹痛为持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性绞痛，可向肩背部放射；因胆囊肿大及其向周围浸润，右上腹可们及硬质包块，半数以上患者伴纳差、恶心、呕吐等，癌肿浸润压迫胆总管，肝门或十二指肠时，出现黄疽和十二指肠梗阻等症。患者常有低或中度发热以及短期消瘦、贫血。当并发感染时，则表现为急性胆囊炎和或急性胆管炎症状。并发症为胆石症及胆系感染、消化道出血和转移，原发性胆囊癌易早期转移，常浸润肝脏及邻近组织，可沿淋巴系统转移至胆囊淋巴结及肝门淋巴结等处，晚期多发生血行扩散。