2012临床执业医师考试辅导：妊娠滋养细胞疾病

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　　妊娠滋养细胞疾病
　　妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。目前侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。2000年FIG0将侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌合并称为妊娠滋养细胞肿瘤，并进一步根据病变范围再分为两类：若病变范围局限于子宫，称为无转移妊娠滋养细胞肿瘤；若病变出现在子宫，称为转移妊娠滋养细胞肿瘤。
　　葡萄胎
　　一、概念
　　妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。为良性病变，部分有恶变倾向。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎。
　　组织学特点：滋养细胞呈不同程度增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失。
　　二、病因
　　目前不清。可能与种族、营养状况、社会经济因素、年龄（大于40岁或小于20岁发生率升高）、葡萄胎病史、内分泌失调、夫妻双方的遗传因素等有关。
　　三、临床表现
　　1.完全性葡萄胎
　　（1）停经后阴道流血：停经时间一般在8～12周多见。
　　（2）子宫异常增大，变软：半数以上大于停经月份，质地变软。因为葡萄胎迅速增大宫腔内积血所致。
　　（3）腹痛：为葡萄胎增长迅速及子宫快速过度扩张所致的阵发性下腹痛。部分为黄素化囊肿扭转或破裂致急腹痛。
　　（4）妊娠呕吐：出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。
　　（5）妊娠期高血压疾病征象：出现时间较正常妊娠早，可在20周出现高血压、蛋白尿和水肿，且症状严重，易发展为子痫前期。
　　（6）卵巢黄素化囊肿：常为双侧性，也可为单侧。黄素化囊肿常在水泡状胎块清除后2～4个月自行消退。
　　（7）甲状腺功能亢进征象：7%患者出现甲亢表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，突眼少见。
          
　　2.部分性葡萄胎　
　　可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与正常妊娠月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐轻，常无妊娠期高血压疾病征象，一般不伴卵巢黄素化囊肿。部分表现为不全流产或过期流产。
　　四、诊 断
　　1.临床表现　
　　停经后阴道流血，腹痛，妊娠呕吐出现早且严重，体检子宫大于停经月份，软，子宫孕5个月无胎体，胎动，胎心可疑，较早出现严重妊高征征象，尤其在28周前出现子痫前期和甲亢，均支持诊断。如在阴道排出物中见到葡萄胎水泡样组织，诊断基本成立。
　　2.辅助检查
　　HCG测定：浓度明显高于正常妊娠相应月份，常用酶联免疫吸附试验及放射免疫测定。B超检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。子宫增大，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，无孕囊，或无胎体及胎心。
　　多普勒胎心测定：葡萄胎时仅听到子宫血流杂音，无胎心音。
　　流式细胞仪测定：测定组织的染色体核型。
　　3.鉴别诊断
　　应与先兆流产，双胎妊娠，羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，B超检查明确诊断。
　　五、治疗及随访
　　1.治疗
　　（1）清除宫腔内容物：确诊后及时清宫，采用吸刮术。术前应注意全身检查，作好各种准备工作，术中注意出血及子宫穿孔，子宫小于12周可以一次刮净，子宫大于l2周或术中一次刮净有困难时，可在1周后作第二次刮宫，刮出物必须送组织学检查，注意选择近宫壁部位新鲜无坏死组织送检。
　　（2）黄素囊肿：一般不需处理.若扭转可行穿刺吸液复位或患侧附件切除。
　　（3）预防性化疗：不常规推荐使用。高危患者如年龄＞40岁，HCG值异常升高，滋养细胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不进行性下降，有可疑转移灶出现，无条件随访时可采用。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。
　　（4）子宫切除术：年龄＞40岁（恶变率高于年轻者4～6倍）有高危因素、无生育要求的可行子宫切除术，双侧卵巢应保留。注意切除子宫只能去除浸入子宫肌层内的病灶，不能预防子宫外转移的发生。
　　 2.随访
　　（1）HCG定量测定，葡萄胎清宫后术后每周一次直至HCG正常连续3次，以后每月一次持续至少6个月，此后每半年一次，共随访2年。
　　（2）注意有无阴道异常流血。咳血等其他转移症状，并作盆腔检查：
　　（3）选择一定间隔时间进行B超，X线胸片或CT检查。随访期间应避孕1～2年，方法首选宜用避孕套及阴道隔膜，也可以口服避孕药物，但不选用宫内节育器。