2012临床执业医师考试辅导：急性肾盂肾炎

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　　一、感染途径
　　（一）上行性
　　最常见。细菌自尿道外口进入尿道、膀胱，引起膀胱炎。能动的细菌可自膀胱游到输尿管、肾，引起上尿路感染。有些细菌可随膀胱输尿管反流的尿液到肾引起感染。
　　（二）血行性
　　不常见。体内感染灶中的细菌侵入血流。到达肾脏引起肾盂肾炎。常发生在机体免疫力极差或原有严重尿路梗阻者，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起。
　　（三）淋巴管感染
　　很少见。盆腔脏器与肾之间、升结肠与右肾之间均有淋巴相通，故相关部位炎症可引起肾盂肾炎。
　　（四）直接感染
　　罕见。外伤或邻近脏器感染细菌直接侵入尿路引起炎症。
　　二、常见致病菌
　　最常见的是革兰阴性杆菌。主要为大肠杆菌，占尿路感染的70%～80%；其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等，球菌有粪链球菌、葡萄球菌等。变形杆菌和克雷白杆菌常见于尿路结石病人。绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌常见于尿路器械检查后。
　　三、临床表现及特点
　　突然发生一侧或两侧腰痛，可有明显全身症状，高热、寒战、恶心、呕吐亦常见，可伴随败血症、低血压。约30%的病人合并膀胱炎，可有排尿困难。通常脊柱肋缘角有触痛（压痛）。尿显微镜检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。
　　老年或虚弱者的尿路感染可以没有尿路局部症状而表现为发热甚至低血压。
　　还有些尿路感染病人完全没有症状而仅存在有意义的细菌尿。
　　罕有伴随发生急性肾乳头坏死或肾周围脓肿者。
　　四、辅助检查
　　1.尿液检查
　　急性肾盂肾炎时，90%出现镜下血尿，也可以呈现肉眼血尿；蛋白尿通常为小分子、轻度（＜2g/d）；除嗜酸性粒细胞占白细胞的5%以外，脓尿是非特异性的。嗜酸性粒细胞的存在支持诊断，但不能确定诊断，也不能排除诊断。
　　2.肾功能检查
　　尿中β2蛋白、α1球蛋白、N乙酰-β葡萄糖酐酶（NAG）及溶菌酶增多；尿中葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多，尿纳排泄分数＞2，尿氨＜40μmol/min；尿比重和尿渗透压低下，尿PH值升高（晨尿＞6）；血电解质紊乱及代谢性酸中毒（血浆HCO3-≤20mmol/L）。不同程度的肾小球滤过率低下和血清肌酐、尿素氮升高。
　　3.血常规
　　急性肾盂肾炎时白细胞增多，特别是嗜酸性粒细胞增多；慢性肾盂肾炎常常合并正细胞、正色素性贫血，血红蛋白和红细胞压积降低。
　　4.影像学检查
　　B超检查：急性肾盂肾炎时双肾大小正常或增大；慢性肾盂肾炎时双肾缩小、表面不光滑及回声增强。
　　静脉肾盂造影：慢性肾盂肾炎可见肾盂、肾盏变形和扩张；镇痛药肾病时，放射造影剂沉积于肾盏区脱落的乳头周围而形成特征性改变“环形征”；梗阻性肾病时可见肾盂积水。
　　5.尿培养及菌落计数意义
　　1.尿标本的收集 收集清晨清洁（不可只用杀菌消毒液冲洗外阴）中段尿标本，或经耻骨弓上膀胱穿刺取尿。
　　2.尿标本立即作细菌培养，菌落计数及药物敏感试验。中段尿培养杆菌含菌量≥105/ml或球菌≥103/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。
　　3.影响尿培养结果准确性的因素
　　如排尿前曾大量饮水致尿液稀释可致菌落数达不到有意义的范围。
　　作尿培养前如已应用抗菌药物亦可致尿培养菌落数减少甚至为阴性。
　　此外，亦应注意因污染所致假阳性结果。
          
　　五、诊断要点
　　急性肾盂肾炎因其临床表现缺乏特异性，确诊依赖于肾脏病理诊断，因此，急性肾盂肾炎早期诊断的关键在于尽早实施肾活检。在肾组织病理改变上，急性肾盂肾炎肾小管间质有明显的细胞浸润和肾间质水肿，少许的肾间质纤维化征象。
　　急性肾盂肾炎为急性起病，可有或无尿急、尿频、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛、叩痛和全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞增高等表现，尿标本尿沉渣的白细胞超过5个/HP。发热、寒战、尿白细胞增多、尿沉渣有白细胞管型诊断急性肾盂肾炎最有意义。
　　原来曾经感染过的细菌侵入尿路引起的感染为复发；另外一种新的细菌侵入尿路引起的感染为再感染。
　　肾盂肾炎的并发症：肾孟肾炎特别是急性肾孟肾炎，有易感因素如糖尿病和尿路梗阻等，可并发肾盂积脓、肾乳头坏死、肾周围脓肿和革兰氏阴性杆菌败血症及急性肾功能衰竭等。
　　六、上、下尿路感染的鉴别
　　1985年第二届全国肾脏病学术会议上讨论制定的上、下尿路感染的鉴别标准包括：
　　①尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；
　　②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；
　　③参考临床症状，有发热（＞38℃）或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；
　　④经抗生素治疗后症状消失。但不久又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内），用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎；
　　⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
　　七、治疗
　　治疗的根本是早期诊断、控制病因性疾病、消除诱因是治疗的关键。
　　1.治疗病因性疾病、消除诱发因素
　　停用引起肾盂肾炎的药物；加强对产生代谢毒物的原发性疾病治疗；合理应用抗生素治疗感染性肾盂肾炎；有效控制引起肾盂肾炎的免疫性疾病。
　　2.支持、对症治疗
　　休息、充足的热量摄入，合理蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效控制血压、纠正贫血等。这是目前治疗肾盂肾炎的主要手段。
　　3.免疫抑制剂
　　对于肾脏组织病理检查可见肾间质明显的炎性细胞浸润、而纤维化不明显者，可应用糖皮质激素治疗（泼尼松，1mg/（kg·d））；急性肾功能受损的可先用甲泼尼龙（0.5～1g/d，静脉点滴3天）。要依据患者治疗后肾功能的改变指导激素治疗，治疗时间不宜过长，总疗程通常建议2～3个月。也可适用新型免疫抑制剂（麦考酚乙酯等）治疗，但缺乏医学证据。
　　4.血液净化治疗
　　无论急性肾盂肾炎引起的急性肾衰竭，还是慢性肾盂肾炎导致的慢性肾功能不全，出现明显尿毒症症状、有血液净化治疗指征者，应实施血液净化治疗，可选择持续性肾脏替代、血液透析、腹膜透析等。
　　八、抗生素的应用原则
　　急性肾盂肾炎用药48小时无效，应考虑换药，抗生素治疗应在做尿常规和尿培养后立即开始。可以选用庆大霉素，不需要反复轮替长期使用各种抗生素，若停药6周内数次尿细菌培养阴性就提示为临床治愈。
　　1.用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，其目的为选用有效抗菌药物作准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。
　　2.对急性肾盂肾炎病人应选用血、尿药物浓度均高的药物。常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类，重症病人可两类药物如半合成青霉素类与头孢菌素类或氨基糖苷类合用。多采用胃肠道外给药。治疗持续两周或更长。
　　3.用药后症状缓解不意味着细菌学的治愈。用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
　　4.对反复感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院病人，须注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。此种情况下尿培养细菌敏感试验对治疗会有帮助。