2012临床执业医师考试辅导：肾小球疾病

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一、概述
（一）发病机制肾小球肾炎是由免疫介导的炎症性疾病。一般认为，免疫学机制是肾小球肾炎的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧等）参与下，最后导致肾小球损伤并产生一系列临床表现。在慢性进展过程中也有非免疫、非炎症性因素的参与。
1.免疫反应体液免疫致肾炎已成共识，近年动物实验证明细胞免疫也有致肾炎作用。
在体液免疫中，循环免疫复合物（CIC）沉积是致肾炎的重要因素。某些外源抗原（如致肾炎链球菌某些成分）或内源抗原（如系统性红斑狼疮病人细胞抗原的某些成分）刺激机体产生相应抗体，并在血循环中形成CIC，CIC在某些情况下沉积或被肾小球所捕捉，激活炎症介质引起炎症。一般认为，CIC仅沉积于肾小球系膜区和（或）内皮下。原位免疫复合物形成是导致肾炎发生的另一个重要因素。肾小球中某些固有抗原（如基底膜抗原或脏层上皮细胞某种糖蛋白）或已种植于肾小球底外源性抗原或抗体（如系统性红斑狼疮病人的DNA）与血循环中的游离抗体或抗原结合，在肾小球局部形成免疫复合物导致炎症。一般认为，上皮下的免疫复合物主要为原位免疫复合物。
无论CIC物沉积于肾小球或原位IC形成所致的肾小球免疫复合物，如能被肾小球系膜细胞清除，或被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬，则局部炎症会逐渐恢复。相反若肾小球内免疫复合物持续存在或继续形成和沉积或不断增多，或机体针对肾小球内免疫复合物中的免疫球蛋白持续产生自身抗体，则导致疾病持续和进展。
近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫（主要指T淋巴细胞）在某些类型肾小球炎症损害（如微小病变性肾病、急性肾小球肾炎）的过程起重要作用也得到肯定。但细胞免疫是否可直接诱发肾炎，一直不能肯定。
2.炎症反应免疫反应激活炎性细胞，使之释放炎症介质引发炎症反应造成肾小球损伤。整个炎症反应过程中有大量的炎细胞和炎症介质参与，前者分泌后者，后者又可趋化、激活前者，各种炎症介质间又相互促进、相互制约。
（1）炎性细胞：不仅血循环中的炎性效应细胞，如中性粒细胞、单核细胞及血小板等可产生多种炎性介质，同时有些炎性细胞如激活的巨噬细胞还可直接分泌细胞外基质（ECM）成分，产生抑制ECM分解的蛋白酶并激活成纤维细胞等，与肾小球、肾间质慢性进展密切相关。此外，肾小球的固有细胞，如系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞等在特定的条件下也能分泌多种炎症介质和ECM，这些细胞本身还具有多种免疫球蛋白和炎症介质的受体，它们在肾小球肾炎中并非只是被动受害者，有时也是主动参与者，它们通过自分泌、旁分泌在肾小球疾病的发生、发展中起重要作用。
（2）炎症介质：补体、凝血及纤溶因子、中性蛋白酶及血管活性胺（组胺、5-羟色胺）慢反应物质，包括（为各种白三烯的复合物）激肽等的致肾炎作用已明确。近年又发现更多的炎性介质具有致肾炎作用。包括各种生物活性肽（如内皮素、各种生长因子等）、花生四烯酸产物（环氧化酶及脂氧化酶产物）及血小板活化因子等酯类炎症介质，以及细胞间粘附因子、活化氧化物和活性氮等，在肾炎发生中有重要作用。
3.非免疫机制的作用：免疫介导的炎症造成肾小球损伤，这种免疫损害如果持续发展势必造成有效肾单位的减少，使非免疫机制参与并进一步损伤肾单位。肾小球血流动力学改变致肾小球内高压力、高灌注及高滤过（“三高”）可促进肾小球硬化；肾小球病变合并体循环高血压、大量蛋白尿，以及肾功能不全时蛋白质和磷摄入不当等，均可导致或促进肾小球硬化。同时高脂血症和某些细胞因子的作用，都加剧了肾小球硬化的进程。
（二）原发性肾小球疾病的临床病理分类
1.原发性肾小球疾病临床分型（1992年）
急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球疾病[无症状性蛋白尿和（或）单纯性血尿]肾病综合征2.原发性肾小球疾病病理分型（1995年WHO）
（1）轻微肾小球病变
（2）局灶节段性病变局灶节段
（3）弥漫性肾小球肾炎①膜性肾病②增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎③硬化性肾小球肾炎（4）未分类的肾小球肾炎肾小球疾病的临床与病理存在一定联系，但无肯定对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型