2012临床执业医师考试辅导：肾病综合征nephroticsyndrome

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（一）诊断标准及临床表现
肾病综合征的诊断标准包括：1.大量蛋白尿＞3.5g/d；2.低白蛋白血症＜30g/L；3.水肿；4.高血脂。
其中1、2为诊断必需，1、2、3或1、2、4或1、2、3、4均可诊断本病。
单纯肾病综合症：1、2
（二）临床表现
1.原发病表现
2.循环障碍：低血压、心率快及尿量↓
3.代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙代谢异常：高血脂。
4.合并症表现
（1）感染1）原因：①营养不良②免疫功能紊乱③激素治疗2）部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。
（2）血栓及栓塞并发症1）原因：高凝因素+高粘因素2）判断指标：ALB
4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。
（3）急性肾功能衰竭1）肾前性急性肾功能衰竭2）较重的肾脏病理类型3）双侧肾静脉主干大血栓形成4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。
5）特发性急性肾功能衰竭
（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱
（三）继发性肾病综合征的常见原因和主要特点
1.紫癜性肾炎（HSPH）
好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，血尿或蛋白尿在紫癜出现后1～4周发生，少数病例可同时出现。
2.狼疮性肾炎（lupus nephritis）
以青、中年女性多见，男女比约为1：8～1：10；可伴有发热、皮疹、脱发、粘膜溃疡、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；除尿检异常外，在疾病活动期多伴有血IgG增高、补体C3降低，并可出现多种自身抗体。
3.糖尿病肾小球硬化症好发中老年，常于糖尿病发生数年后出现微量白蛋白尿，后有较多蛋白尿，约10年后出现大量蛋白尿、肾病综合征，并较快进展至肾功能衰竭。明确的糖尿病史和特征性的眼底改变有助于鉴别诊断。
4.肾淀粉样变性（renal amyloidosis）
好发于中老年，肾淀粉样变是全身多器官淀粉样变的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤及神经症状；继发性淀粉样变性主要累及肾与肝脾。肾脏受累时体积增大，临床呈肾病综合征表现。明确诊断需要肾活检。
5.多发性骨髓瘤肾病以中老年男性为多见，患者多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白、尿凝溶蛋白常呈阳性；扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。累及肾脏时可出现肾病综合征表现及肾功能衰竭。
6.乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎多见于儿童及青少年，以蛋白尿和肾病综合征为最常见的临床表现，常见的病例类型为膜性肾病（多不典型）和系膜毛细血管性肾小球肾炎。国内的诊断依据为：（1）血清HBV抗原阳性；（2）临床有肾炎或肾病综合征表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾炎；（3）肾活检免疫病理检查可找到HBV抗原。
必须除外继发肾病综合症之后才能诊断为原发肾病综合症
（四）原发肾病综合症的病理类型荧光光镜电镜临床微小病变阴性肾小球基本正常上皮细胞足突融合，空泡变性儿童、青少年、老年系膜增生性肾炎IgG IgA IgM C3系膜细胞和基质不同程度的增生其余基本正常同光镜青少年、中年、老年膜增生性肾炎C3、（IgG）
基底膜增厚、系膜细胞增生、系膜基质扩张插入基底膜，形成双轨征电子致密物沉积于内皮下及系膜区、基膜内、上皮下青少年，贫血、C3↓局灶节段肾小球硬化IgM C3局灶节段肾小球硬化，玻璃样物质沉积于内皮下大部分足突融合，上皮细胞与足突与基底膜脱离青少年膜性肾病IgG C3基底膜增厚，上皮下免疫复物沉积电子致密物沉积于上皮下成年人（五）治疗1.糖皮质激素的应用糖皮质激素又简称激素，可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿、消蛋白的治疗作用。
（1）用法足量起步，常用泼尼松1mg/kg·d，一般采取晨起顿服，共8～12周作为诱导缓解治疗；缓慢减药，经足量治疗后每1～2周减药10%，当减至20mg/d时，应延缓减药速度；维持要久，最后以最小有效量（10～15mg/d）维持半年左右。
（2）治疗反应激素敏感型（用药8～12周肾病综合征缓解），激素依赖型（激素减量到一定程度时即复发），激素抵抗型，经足量激素治疗8～12周无效。
（3）长期应用激素的副作用感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等，少数病人还可发生股骨头无菌性缺血坏死。
（六）其它治疗1.一般治疗凡水肿严重伴明显的低蛋白血症应卧床休息；待水肿消退，一般情况好转，可起床活动。平常给予正常量（0.8～1.0g/kg·d）优质蛋白（富含必需氨基酸的优质蛋白质）、足热量（30～35kcal/kg·d）、低脂（尽量减少饱和脂肪酸的用量）及低盐（＜3g/d）饮食。同时应注意补充纤维素，如燕麦、米糠及豆类。
2.对症治疗（1）利尿消肿：可选用噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，必要时可使用渗透性利尿剂或适当补充胶体来提高血浆胶体渗透压，但在输入血浆或白蛋白时要特别慎重，严格掌握适应证，以防蛋白质的肾毒性作用。
（2）减少尿蛋白：应用转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和长效钙拮抗剂，均可有效的减少蛋白尿。激素（方法同上）和许多细胞毒药物也是较为有效的减少尿蛋白。
          
3.其他细胞毒药物及免疫抑制剂的应用常用环磷酰胺口服（100mg/d）或静脉注射（200mg/隔日），总量6～8g，注意骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、性腺抑制、胃肠道反应及出血性膀胱炎等毒副作用。用于激素依赖型或无效型病例。近年用环孢素治疗激素和细胞毒药均无效的难治性肾病综合征，但副作用大，停药后易复发。也可选用麦考酚吗乙脂、爱诺华、FK506等治疗难治性肾病。
4.中医药治疗可酌情选用雷公藤多苷或白芍总苷或方剂（辨证用药）等。
（七）并发症的防治
1.感染通常在激素治疗时不预防性使用抗生素抗感染，因为这种方法有可能诱发真菌感染。免疫增强剂是否能预防感染目前尚不能肯定。一旦发生感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗。
2.血小板解聚药可给予肝素、华法林或其他双香豆素类药物及双嘧达莫；一旦发生血栓或栓塞，应尽早应用尿激酶或链激酶溶栓治疗，同时配合抗凝治疗抗凝药物一般持续应用半年以上。但要注意抗凝药物应用不当可能引起的出血。
3.急性肾功能衰竭首先使用襻利尿剂，剂量应较大，以冲刷阻塞的肾小管管型；若利尿无效，应适时进行透析（血液透析或腹膜透析），并适当的补充血液制品，以缓解肾间质水肿；积极治疗基础肾病，碱化尿液以防管型形成。
4.蛋白质及脂肪代谢紊乱治疗低脂饮食并根据血脂紊乱的情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主者应首选他汀类，而以甘油三酯升高为主应首选贝特类，一般肾病综合征缓解则脂代谢紊乱也随之缓解，无需再持续药物治疗。