2012临床执业医师考试辅导：慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis

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（一）临床表现
本病可发生于任何年龄，但以青、中年男性较多见。一般起病缓慢、隐袭，但临床表现呈多样性，如系膜毛细血管性肾炎及系膜增生性肾炎有前驱感染时常起病急，甚至呈急性肾炎综合征。主要表现有：1.蛋白尿：多为1～3g/d. 2.血尿及管型尿为肾小球源性血尿，镜下血尿多见，可出现颗粒管型，晚期可见蜡样管型。
3.水肿多为眼睑和（或）下肢轻-中度凹陷性水肿。
4.高血压多为轻-中度高血压，严重者可出现持续中度以上的血压增高（以舒张压为主），患者眼底可往往有出血、渗出，甚至视盘水肿。若血压控制不理想，则肾功能恶化快，预后差。
5.肾功能损害多呈慢性进行性肾功损害，但在感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下肾功能多急剧恶化。
6.肾衰竭时常伴有贫血。
（二）诊断和鉴别
诊断
1.诊断凡有尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑本病，在排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎后可诊断此病。
2.鉴别诊断
（1）继发性肾小球肾炎，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，依据相应的系统表现和特异的实验室检查，诊断并不困难。
（2）Alport综合征：为一种遗传性肾炎，常在青少年（多于10岁前）起病，伴有眼（球形晶体、视力损害）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、轻中度蛋白尿伴进行性肾功能减退）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
（3）急性肾小球肾炎：潜伏期较长（1～3周），血清C3降低，8周后恢复，有自愈倾向；而某些以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎，潜伏期短（＜5天），血清补体C3正常（如系膜增生性肾炎）或持续降低，起病8周后不恢复（如系膜毛细管肾炎）。肾活检有助确诊。
（4）隐匿性肾小球疾病：无水肿、高血压及肾功能减退，仅在尿检时发现血尿和（或）蛋白尿。
（5）原发性高血压肾损害：先有长期持续高血压，后出现肾损害，肾小管功能受损（夜尿多）早于肾小球功能损害，尿异常轻，且常伴高血压性心、脑并发症。
（三）治疗1.治疗目标应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治并发症为主要目的，不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。
2.治疗方法
（1）限制食物中蛋白质及磷摄入量：一般蛋白质应控制在0.6g/kg·d以下，磷限制在600mg/d以内，可根据肾功能调整。
（2）积极控制高血压：限制钠盐摄入（＜3g/d），应用利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管扩张剂等。力争把血压控制在理想水平，即当尿蛋白≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。在降压药物选择时应注意首选能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂除具降压作用外，还可以减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进展。
（3）血小板解聚药：应用大剂量的双嘧达莫（300～400mg/d）和小剂量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板聚积的作用，可能对降低系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。
（4）糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，但若患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。
（5）避免有损肾功能的因素：如感染、过劳、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）等。