2012临床执业医师考试辅导：髋关节后脱位的切开复位

会计考友

　　髋关节脱位分为前脱位与后脱位两大类，临床常见为后脱位。这里从手术前准备、手术步骤、手术后处理三方面介绍一下髋关节后脱位的切开复位术。
　　一、术前准备
　　1、陈旧性脱位术前应作持续骨牵引1周左右。
　　2、显露途径的选择：髋关节脱位的显露途径可选用前外侧显露途径或后侧显露途径。前者取仰卧位，手法复位比较方便，但脱位的股骨头位于髂骨的后面，比较深，分离有一定困难。后侧显露一般取俯卧位，显露股骨头、坐骨神经及髋臼比较直接，容易；但手法复位不方便。如将体位改为侧卧位或侧俯卧位，则可克服此困难。
　　因此，前脱位及某些不须探查坐骨神经，不须内固定髋臼的新鲜后脱位；或虽为陈旧性后脱位，但股骨头的活动度较大者可考虑用前外侧显露。反之，后脱位并有坐骨神经损伤或大块髋臼骨折，或脱位的股骨头在髋臼以上，而且活动度甚小者，可考虑用后侧显露途径。
　　二、手术步骤
　　1、体位、切口与显露：采用前外侧显露途径（见下肢骨关节显露途径），病人仰卧，将患侧腰背部及臀部垫高，与手术台面成20°～30°。作前外侧切口，近侧于骨膜下剥离髂骨翼内、外侧的肌肉，远侧自缝匠肌及阔筋膜张肌之间进入，下翻股直肌，即抵髋关节的前面。采用后侧显露则病人取侧卧或侧俯卧位，使病人腹部与手术台成45°角。作后侧切口，裂牙臀大肌，先探查坐骨神经，予以分离和保护。自大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上、下孖肌肌腱，并翻向内侧，即可见脱位的股骨头。
　　2、分离股骨头和颈部：一般髋关节后脱位时，股骨头穿破后侧关节囊，位于髋臼的后上方。前外侧显露时，助手轻轻转动伤肢，术者用手指查明股骨头的位置及其与周围组织的关系。新鲜脱位在清除血肿后，仔细寻觅妨碍复位的原因。一般多为移位的骨折块阻挡复位，或大片关节囊卷入髋臼。陈旧性脱位则需沿股骨头及颈部分离周围的粘连。先扪清颈部无条索状物，即可在颈部切一小口，而后紧贴骨质逐渐向股骨头分离，直至股骨头及颈部游离。分离时应注意：
　　①不要切开剥离股骨颈远侧1/3的关节囊，以免伤及供应股骨头及颈部的血管；
　　②关节囊尽可能t形切开，使附着于髋臼的关节囊保留0.5～1.0cm，以便修复。
　　③避免损伤坐骨神经。偶有脱位时将坐骨神经套在股骨颈的前面，分离时如触及索状物，应仔细分离辨认，或用针刺激，如无肌肉收缩，以防损伤。后侧显露时，由于坐骨神经已被分离和保护，而且股骨头和颈部显露比较直接，可在直视下切开关节囊，逐渐分离股骨头和颈部周围的粘连。如有髋臼后上缘骨折，可于骨膜下向上剥离臀小肌，扩大显露。
　　3、清理髋臼：将伤侧大腿外旋，使股骨头不遮盖髋臼，即可将髋臼内的血肿、肉芽、瘢痕组织、小骨片及圆韧带等，用刀、剪或刮匙全部清除。清除时注意勿损伤关节软骨。
　　4、骨折处理：髋关节后脱位并发骨折常有三种情况：
　　①完全游离的小骨块，应清除之。
　　②股骨头骨折：常为圆韧带的撕脱骨折，它在股骨头上造成的缺损不在负重的关节面上，应连圆韧带一起切除，以免妨碍股骨头的复位。即使是负重关节面的骨折块，也以切除较复位为佳。因为复位后骨折块必将引起缺血性坏死，而致损伤性关节炎。
　　③髋臼骨折：常为髋臼后上缘的三角形骨折块，向外侧和前侧旋转移位。复位后用1～2枚螺钉固定。螺钉应斜行向上，指向髂嵴中线，以免穿透关节。
　　5、复位：在分离股骨头和颈部的粘连，彻底清理髋臼以后，助手固定骨盆，屈髋牵引，术者用手指向髋臼方向推股骨头，即可复位，并无困难。如不能复位，应查明原因。一般多为瘢痕和粘连剥离不够，或股骨头被挛缩的关节囊夹住，应进一步松解。此时切忌强行手法复位或利用剥离器等器械的杠杆作用进行复位，以免造成骨折或关节软骨面的损伤。
　　6、修复关节囊及缝合：复位后，专人维持位置。修整关节囊，尽可能缝合修复。止血后逐层缝合。
　　三、术后处理
　　1、未并发骨折的脱位术后行皮牵引或骨牵引4周。4周后开始持拐行走，6～8周后逐渐开始负重。
　　2、并发骨折的脱位术后行骨牵引，尽早作股四头肌舒缩的功能锻炼。术后6～8周去牵引，并锻炼髋关节功能。有股骨头骨折者，术后12周才能负重。