2012年临床执业医师考试答疑精选(2)

会计考友

　　【消化系统】
　　男性，45岁急性昏迷轻度黄疸。双侧肢体肌张力对称性增高。瞳孔等大。尿蛋白以及糖定性均阴性，尿酮体阴性
　　（1）下述哪项检查最可能出现异常
　　A.颅脑CTwww.examｗ.com
　　B.腰穿脑脊液常规检查
　　C.肾功能
　　D.血糖
　　E.脑电图
　　【答案】E
　　【解析】肝性脑病的分期

[TR]

[TD]　[/TD]

[TD]一期（前驱期）[/TD]

[TD]二期（昏迷前期）[/TD]

[TD]三期（昏睡期）[/TD]

[TD]四期（昏迷期）[/TD][/TR]

[TR]

[TD]精神行为[/TD]

[TD]轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢[/TD]

[TD]意识错乱、睡眠障碍、行为失常，腱反射亢进、肌张力增高[/TD]

[TD]以昏睡、精神错乱可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉[/TD]

[TD]神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时反射亢进，深昏迷反射消失[/TD][/TR]

[TR]

[TD]肝震颤[/TD]

[TD]存在[/TD]

[TD]存在[/TD]

[TD]存在[/TD]

[TD]无法引出[/TD][/TR]

[TR]

[TD]脑电图[/TD]

[TD]正常[/TD]

[TD]特异性异常[/TD]

[TD]异常波形[/TD]

[TD]明显异常[/TD][/TR]

　　（2）最合适的诊断是
　　A.肝性昏迷
　　B.脑血管意外
　　C.脑炎
　　D.尿毒症
　　E.糖尿病昏迷
　　【答案】A
　　【解析】
　　A.肝性昏迷 （轻度黄疸，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均阴性，提示可能肝性脑病）
　　B.脑血管意外 （多有高血压病史， 活动发病， 可单侧肢体异常）
　　C.安眠药中毒 （有服药物史，一般不会突然发病）
　　D.尿毒症 （尿蛋白可阳性）
　　E.糖尿病昏迷 （一般有血糖升高，尿糖阳性）
　　（3）下列措施无效的是
　　A.用弱酸液灌肠
　　B.中止蛋白质饮食
　　C.支链氨基酸静脉滴注
　　D.静脉滴入多巴胺
　　E.静脉滴注精氨酸
　　【答案】D
　　【解析】
　　肝性脑病的几个发病机制中有抑制性神经递质增多和假性神经递质生成，没有多巴胺递质生成障碍，临床上对肝性脑病患者使用多巴胺的看法是只能试用。（注：教材中则未提及使用多巴胺）
          
　　【消化系统】
　　男性40岁。晚饭后上腹不适，继而恶心，呕鲜血800ml，排柏油便2次。查体：血压13／9kPa.脉搏102次／分，肝未触及，脾大肋下2.0㎝，有HBsAg（+）史，在输血同时，下列哪项紧急措施最合适
　　A.食管静脉硬化治疗
　　B.食道静脉套扎治疗
　　C.三腔两囊管压迫
　　D.紧急胃镜检查
　　E.去甲肾上腺素口服
　　【答案】C
　　【解析】
　　本题选C，患者有有HBsAg（+）史，所以考虑为肝硬化出血的可能性最大。 患者呕鲜血800ml，排柏油便2次。查体：血压13／9kPa，脉搏102次/分，要稳定生命体征，必须先止血。而且，此时最为重要的是借助三腔双囊管压迫止血，药物止血作用较压迫止血慢。
　　【消化系统】
　　男性，35岁，腹胀大半年。体检：坐位颈静脉充盈。血压12／8kPa.心界不大，心音低沉，心率92次／分，律整无杂音，肺清，腹膨隆，肝肋下5.0㎝，脾未触及，全腹无压痛，移动性浊音（+），腹腔积液比重1.016，血清蛋白23g／L，细胞总数100×106／L.中性粒细胞50%，最可能的诊断是
　　A.肝炎后肝硬化
　　B.结核性腹膜炎
　　C.慢性心力衰竭
　　D.缩窄性心包炎
　　E.肝硬化并自发性腹膜炎
　　【答案】D
　　【解析】
　　由题中所示可知患者腹水性质为漏出液。
　　肝硬化合并自发性腹膜炎及结核所致腹水性质为渗出液，故排除B、E选项。
　　颈静脉充盈不能用肝炎后肝硬化解释，故排除选项A.
　　慢性心力衰竭右心衰竭时心室有增大。题肿所示“心界不大”故排除选项C.
　　综上，考虑选项D符合。
　　请参考以下内容：
　　心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。
　　体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。心脏体检可发现。心尖波动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。