2012临床执业医师考试辅导：急性肾盂肾炎诊断与鉴别诊断

会计考友

　　临床如突然发生一侧或两侧腰痛，可有明显全身症状，高热、寒战，恶心、呕吐亦常见，可伴随败血症低血压，应想到此病。约30％的患者合并膀胱炎，可有排尿困难。通常脊柱肋缘角有触痛（压痛）。尿显微镜检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。
　　老年或虚弱者的尿路感染可以没有尿路局部症状而表现为发热甚至低血压。还有些尿路感染患者完全没有症状而存在有意义的细菌尿。罕有伴随发生急性肾乳头坏死或肾周围脓肿者。尿培养及菌落计数对本病的诊断帮助较大。
　　1.尿标本的收集
　　收集清晨清洁（不可只用杀菌消毒液冲洗外阴）中段尿标本，或经耻骨弓上膀胱穿刺取尿。
　　2.尿标本
　　立即做细菌培养，菌落计数及药物敏感试验。中段尿培养杆菌含菌量≥105／ml或球菌≥103／ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。
　　3.影响尿培养结果准确性的因素
　　如排尿前曾大量饮水致尿液稀释可致菌落数达不到有意义的范围。做尿培养前如已应用抗菌药物亦可致尿培养菌落数减少甚至为阴性。此外亦应注意因污染所致假阳性结果。
　　上、下尿路感染的鉴别：1985年第二届全国肾脏病学术会议上讨论制订的上、下尿路感染的鉴别标准包括：①尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；③参考临床症状，有发热（>38℃）或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；④经抗生素治疗后症状消失，但不久又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后6周内），用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎；⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。