2012临床执业医师考试辅导：肠梗阻的诊断

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根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片以确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意下列几个问题：
1．单纯性还是绞窄性肠梗阻：鉴别方法详见下表。

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[TD]鉴别要点[/TD]

[TD]单纯性肠梗阻[/TD]

[TD]绞窄性肠梗阻[/TD][/TR]

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[TD]全身情况[/TD]

[TD]轻度脱水征[/TD]

[TD]重病容，脱水明显[/TD][/TR]

[TR]

[TD]发病[/TD]

[TD]渐起[/TD]

[TD]急骤，易致休克[/TD][/TR]

[TR]

[TD]腹痛[/TD]

[TD]阵发性、伴有肠鸣[/TD]

[TD]持续、剧烈，无肠鸣[/TD][/TR]

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[TD]呕吐[/TD]

[TD]高位频繁、胃肠减压后可缓解[/TD]

[TD]出现早、频繁，胃肠减压后不缓解[/TD][/TR]

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[TD]呕吐物[/TD]

[TD]胃肠液[/TD]

[TD]可为血性液[/TD][/TR]

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[TD]触诊[/TD]

[TD]无腹膜刺激征， 可及肿胀肠袢[/TD]

[TD]有腹膜刺激征，无肿物可及[/TD][/TR]

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[TD]肠鸣音[/TD]

[TD]肠鸣音亢进，呈气过水声[/TD]

[TD]不亢进，或消失[/TD][/TR]

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[TD]腹腔穿刺[/TD]

[TD]阴性[/TD]

[TD]可得血性液[/TD][/TR]

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[TD]X线[/TD]

[TD]有液平[/TD]

[TD]有孤立、肿大肠袢[/TD][/TR]

2．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻诊断：机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面。
前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面。但要注意以下两种情况：一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张， 终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失。
3．是高位还是低位肠梗阻诊断：
高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用而形成闭袢型梗阻，以腹胀为主要症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显，体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈"阶梯状"排列，结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。
尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。