2012临床执业医师考试辅导：糖尿病合并高血压

会计考友

　　糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的。成年人以患2型糖尿病多见， 2型糖尿病病人普遍存在着胰岛素抵抗，导致血糖升高；高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素，从而造成高胰岛素血症。 过高的胰岛素不但可以促进肾小管对钠的重吸收，引起钠潴留，而且还可刺激交感神经兴奋，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压自然升高。以上多种因素综合作用，最终就会导致高血压的发生。
　　糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大于单纯原发性高血压或单纯糖尿病病人。 因此，在1999年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南中明确规定：凡是有糖尿病的高血压病人都定为高危或极高危人群。一经发现，必须立即服用降压或降糖药物。
　　糖尿病合并高血压的病人不仅存在小血管病变，同时还有大血管病变，极易发生心脑血管疾病，并可加速肾脏病变和视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病病人死亡的发生率。 所以，糖尿病人应该经常进行血压监测，一旦发现血压高于正常范围，立即在医嘱下进行积极治疗，努力将血压控制在17.3/10.6千帕（130/80毫米汞柱）以下，尽量减少其并发症，这样就会把糖尿病、高血压并存的危害程度控制在最小范围内。
　　1）糖尿病性高血压的治疗：
　　治疗前应该首先了解血糖控制情况。（详见附表）。对于血糖未达到良好控制的病人，在降压同时亦应积极控制高血糖。此外，还要测定糖化血红蛋白，了解近期血糖控制情况；测定血浆胰岛素和C肽，评价胰岛细胞功能；还要检查眼底和尿微量蛋白及心脏功能，了解眼、肾、心脏并发症情况。
　　（1）药物治疗
　　当非药物治疗效果不理想时，即便是轻度高血压，也应该使用药物治疗，尽可能将血压控制在正常范围内。常用降压药物对尿蛋白及糖代谢的影响为：
　　①钙拮抗剂 作为糖尿病高血压的首选药物被广泛应用。高血压与糖尿病肾病发展关系密切，动脉血压升高，除可使肾小球内压力升高，致白蛋白通过肾小球虑过膜外，还是糖尿病肾病恶化的重要因素。动物实验和临床研究表明，硝苯地平、尼卡地平、尼群地平等钙拮抗剂降压药，除降低血压外，还能明显降低糖尿病病人的尿蛋白，改善肾功能，且对糖代谢无不良影响。
　　②血管紧张素转换酶抑制剂 作为降压药，它已广泛应用于糖尿病高血压的治疗。试验和临床研究证实，此类药物可降低糖尿病病人的尿蛋白，保护肾功能，延缓糖尿病肾病的发展，并可改善糖耐量。常用药物有卡托普利、依那普利等。
　　③利尿剂 噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿塞）等能引起低血钾，进而使胰岛素分泌减少，引起糖耐量异常，呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）等利尿剂对糖代谢影响较小；保钾利尿剂氨苯鲽啶、螺内酯（安体舒通）对糖代谢无不良影响，但不是常用利尿降压药。因此糖尿病伴高血压患者，如果需要使用利尿剂，也不宜单独使用螺内酯，可将它小剂量用于联合用药中。
　　（2）糖尿病高血压病人应该积极进行非药物治疗
　　糖尿病和高血压虽然都与遗传有一定关系，但他们的发病主要与不良的生活习惯及周围的环境压力有关，都是“生活方式相关性疾病”。在我国，随着社会经济的发展，生活水平的提高，饮食结构的改变（高脂、高糖、高蛋白饮食）及运动量减少，是高血压和糖尿病发病率逐年上升的主要因素。
　　①减肥 肥胖病人的周围组织对胰岛素不敏感，有时分泌胰岛素过多来补偿其功能的不足，最终发生刺激血管收缩，刺激肾脏的肾小管增加对钠和水的吸收，引起血压增高。减肥有助于提高人体对胰岛素的敏感性，预防2型糖尿病的发生。体重减少5千克就会有降压作用，体重下降1千克，血压平均下降0.27千帕（2毫米汞柱）。
　　②正确处理应激状态 随着社会发展节奏加快，应激状态不但会引起高血压，还会引起糖尿病高发。对一个糖尿病病人来说，当出现愤怒、敌对的应急方式时，胰岛素的作用会减弱，血糖会不易控制的。 因此无论是高血压病或糖尿病病人，都应调整好自己的心态，处理好人际、婚姻、家庭关系，减少对应激的不良反应，可以经常运用音乐放松疗法。
　　③运动 运动能降低体重，降低胰岛素抵抗，促进外周组织利用糖，改善糖耐量；同时使血压降低。坚持每天至少快步走30分钟，或经常参加旅游、骑车等体育活动。要提倡循序渐进，逐步按自己的运动心率及疲劳感等调节运动强度，要坚持较长时间的恒定有氧运动，但不要做举重、打网球等无氧运动。运动后肯定血压和血糖都会下降，周围组织对胰岛素的敏感性也会增加，尤其对于应激状态的病人是有利的。
　　④改变饮食结构 通过饮食控制，以降低体重、减轻胰岛素抵抗、提高胰岛素生物效应，既有利于控制血糖，又有利于降低血压或增加降压药物疗效。同时要限制钠盐，每天5~6克。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的摄入，建议常吃绿叶菜、萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等，常食富含优质蛋白质的鱼类（如青鱼、鳊鱼、黑鱼等河鱼）、鸡蛋白及脱（低）脂牛奶等。
　　⑤戒烟限酒 因为吸烟可减低胰岛素的敏感性，升高血糖；吸烟者患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5~2.5倍。吸烟又加重高血压及糖尿病病人大小血管的损伤，是脑卒中的独立危险因素。长期大量饮酒，不但加重高血压、糖尿病，还会增加脑卒中的危险。