2012临床执业医师考试辅导：动静脉外瘘术

会计考友

　　适应症
　　为急性肾功能衰竭和慢性终末期肾功能衰竭患者血液透析提供血液通路，可作为急性或慢性血液通路。
　　禁忌症
　　无绝对禁忌证。严重器质性心脏病心功能不全、不能耐受动静脉分流及体外循环者不宜手术。
　　用品及准备
　　显微外科手术器械一套。
　　Quinton-Scribner外瘘管一副。外瘘管有多种，常用的是Quinton-Scribner外瘘曲线型，由以下部件组成：①动脉侧瘘管尖端和体部；②静脉侧瘘管尖端和体部；③动静脉瘘管接头。瘘管体由硅胶制成，插入血管的管尖部分由聚四氟乙烯材料制成。
　　方法及内容
　　1、血管选择?? 首选左前臂远端的桡动脉和头静脉。其他可用的血管有踝部的胫后动脉和大隐静脉、足背动脉和小隐静脉、上臂肱动脉和肱静脉。
　　2、血管功能检查??? 为避免术后发生肢体远端供血不足或血管瘘功能不良，外瘘术前应重点检查动脉交通支血流情况，特别是手掌动脉弓。其方法为：①触诊桡、尺动脉的搏动。②Allen试验：在腕关节附近阻断桡、尺动脉血流，通过反复握拳将手的血液驱出，然后松开任一动脉，如在6s内从手掌到手指可见充血，表示手掌动脉弓健全。
　　3、手术步骤??? 以常用的桡动脉、头静脉为例：①切口位于前臂远端1/3，腕关节上方2横指。一般取皮肤纵切口。②先做动脉插管，仔细分离显露桡动脉，远端用4-0丝线结扎；近端置血管夹，并绕过2条同样的结扎线，但不结扎。在结扎部位的近心端动脉前壁切一恰好适合瘘管尖端口径的横或纵切口，向心脏方向慢慢插入圆锥形管尖，避免损伤内膜。管尖插入动脉后，原置于血管近心端的结扎线在动脉壁与管尖一并牢牢结扎，结扎线残端与远端结扎线残端一同结扎，以防止管尖脱出。③建立一条较短期的皮下隧道，将动脉侧瘘管体部引出皮外，皮肤出口位于主切口下方，瘘管尖远端处，与瘘管体部的弯曲部分恰好在一个水平。管体的皮下部分不可扭曲，皮下部分不宜过长。④外瘘的静脉侧插管通常采用与桡动脉临近的静脉，即头静脉。手术操作与动脉侧相同，静脉侧瘘管管尖内径通常大于动脉侧，插管时更应该避免损伤血管内膜。⑤动静脉插管完成后，两侧瘘管体的游离端用接头连接，此时血液应立即通过。如血流通过不畅，可能为术中血管痉挛，可用温盐水冲洗。如经过观察处理后仍持续血流不畅，提示有机械性障碍，必须立即纠正。如有血凝块，可用注射器抽出；如再次凝血而找不出其他原因，可静脉注射肝素5000U抗凝。分层缝合皮下组织、皮肤，关闭切口，敷料包扎。
　　注意事项
　　1、术后应观察外瘘管通畅情况2-3次/d.触诊静脉侧皮肤表面搏动及细震颤或用听诊器听血管杂音。如搏动、震颤及血管杂音均消失，提示外瘘管堵塞，应及时处理。
　　2、术后肢体抬高数日，以防止或减轻水肿。
　　3、插管后最初2d瘘管出口可局部应用抗生素预防感染。出口部皮肤应经常保持清洁。
　　4、避免手术肢体过度活动及向手术肢体侧侧卧，以防止静脉受压影响血液回流，导致外瘘管闭塞。
　　5、禁止在外瘘侧采血、输液及测量血压。
　　6、如病情急需，于外瘘术后即可使用。但术后24h内全身肝素化会导致切口渗血，应加以注意。