2012临床执业医师考试辅导：急进性肾小球肾炎治疗原则

会计考友

　　RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。
　　1.甲泼尼龙冲击疗法（pulsemethylpredniso10nethcmpy，MP）
　　甲泼尼龙静脉点滴10～15mg／（kg.次）（一般500～1000mg），每天或隔日1次共3～4次为一个疗程。必要时可再用1～2个疗程。接着应用口服泼尼松1mg／（kg.d）（40～60mg／d）并于数周后逐渐减量。该方法适用于所有三种类型的RPGN，但对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。常见的副作用有水钠潴留、高血压、m糖升高、消化道出血和感染等。
　　2.细胞毒药物
　　常用药物为环磷酰胺（CTX）2mg／（kg.d）（一般100～150mg／d），总量8g左右。也可应用CTX静脉冲击。该药物对Ⅱ、Ⅲ型效果较为肯定。常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其他细胞毒药物还有盐酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯（MMF）等。
　　3.血浆置换（plasmapheresis或plasmaexehange，PE）
　　强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5％自蛋白将患者血浆置换出2～4L，是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。一般患者需置换10次左右方可使抗体转阴。然而在Ⅰ型RPGN患者出现无尿，血肌酐>600μmol／L，肾活检中85％的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺出血时用于挽救生命。
　　对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGNⅢ型，血浆置换控制肺出血的作用较为肯定、迅速。血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙等。
　　4.其他
　　大剂量免疫球蛋白静脉滴注可短期控制免疫炎症反应。常用剂量为0.4g／（kg.d），连续应用3～5天。但因其费用昂贵，目前一般主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病而不能耐受强化免疫抑制疗法者。
　　对于慢性肾功能不全、尿毒症的治疗则同一般患者如保护残余肾功能，预防感染、避免应用肾毒性药物，必要时开始血液净化疗法。病情平稳后半年可考虑肾移植。对于Ⅰ型RPGN应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进行肾移植以避免移植后复发。