2012临床执业医师考试辅导：慢性肾功能衰竭治疗

会计考友

　　一、积极治疗原发病
　　不使用损害肾脏药物，及时去除诱发因素（如感染、发热、出血、高血压等），常可使病情恢复到原有水平。
　　二、延缓慢性肾衰的疗法
　　（一）延缓慢性肾衰的疗法
　　饮食疗法
　　①蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。②高热量，每日不少于125.5kJ/kg体重。③补充维生素。④饮水量应视具体情况而定，尿量在每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。⑤钠盐不必过分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。⑥少尿者应严格限制含磷含钾的食物。
　　（二）必需氨基酸疗法
　　口服或静脉点滴必需氨基酸液，成人每日9－23g.凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物，并进食低量优质蛋白（每日0.3g/kg体重），以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低血尿素氮的目的。
　　（三）钠扩容后利尿疗法
　　即先服碳酸氢钠3g/d，（如患者已有水钠潴溜者，不必先服碳酸氢钠），然后给予速尿，开始用量为100mg/d，静注，使每日尿量达2000ml左右，否则，速尿量每日加倍，直至达到上述尿量为止，但每日速尿总剂量不宜超过1000mg，如速尿每次超过200mg，应加入葡萄糖液内静滴。
　　（四）血管活性药物的应用
　　多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5％葡萄糖液250ml中静滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次。可改善肾血流，尿量增加，促进尿素氮排出。
　　（五）口服氧化淀粉20－40g/d，可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外，1－2周后，血尿素氮可下降30％左右，因其有头晕、恶心、腹泻等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂饰氧化淀粉制剂），该制剂副反应轻微。
　　（六）中药
　　大黄10g，牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌肠每日1－2次，患者腹泻每日控制在3－4次为宜，促进粪氮排出增加。
　　三、纠正水、电解质平衡失调
　　（一）脱水和低钠血症，尿毒症病人容易发生脱水和低钠血症，特别是长期食欲不振，呕吐和腹泻者，更是如此，一旦发生，应及时补充。但要注意对水、钠耐受的特点，补充不应过量，以免引起高钠血症和水中毒。
　　（二）低钾血症和高钾血症
　　尿毒症病人的血钾一般处在正常的低值，但使用利尿剂后，则极易发生低钾血症。这时应口服氯化钾或枸橼酸钾补充，只有在紧急情况下，才需要静脉滴注补钾，无尿或使用保钾利尿剂后，则可引起高钾血症，其紧急处理方法，见《急性肾功能衰竭》。
　　（三）低钙血症和高磷血症
　　口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可以使低血钙改善。当发生低钙搐搦时，应静脉注射10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙10－20ml，加以纠正。口服4％氢氧化铝凝胶15－30ml，每日3－4次，可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D（特别是活性高的1.25－（OH）2D3）可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。
　　四、对症处理
　　有高血压者，应限制钠盐摄入，并适当给予降压药物，控制高血压。伴有严重贫血者应补充铁剂，并输少量鲜血，以静注或皮下注射促红细胞生成素为最佳，一般使用50u/kg，6－8周后，当红细胞压积上升30－40vol％后，改为维持量（25u/kg），在应用过程中，可因红细胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加，使血压升高，宜注意。并发肾性骨病者、应适量补充钙剂及维生素D或1.25羟D3（罗钙全），如血钙升高而病情无好转，应探查甲状旁腺，如有腺瘤应切除。
　　五、血液净化疗法
　　是用人工方法部分代替失去功能的肾脏，以维持患者生命。常用方法有血液透析和腹膜透析。（具体方法与适应征见附：血液净化技术）
　　六、肾脏移植
　　将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是一种理想的治疗方法，自从本世纪中期开始作肾脏移植疗法以来，已经取得了很大的进展，我国亦已积累了不少经验。随着免疫抗排异研究的不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施。