临床执业助理医师经验交流：慢性粒细胞性白血病

会计考友

慢性粒细胞性白血病(chronicmyelocyticleukemia，CML)简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病。病程发展较缓慢，主要累及髓系，临床表现为脾肿大、外周血中粒细胞增多并出现幼稚粒细胞。病程一般经过慢性期、加速期、急性变期，一旦转变为急性白血病，多在短期内死亡。
各年龄组均可发病，以中年发病最为多见，中位发病年龄为53岁。男性发病多于女性。
接触苯和放射线照射是慢粒较明确的致病因素。慢粒患者中HLA-Cw3、Cw4出现的频率较正常人高，提示它们可能是慢粒的易患标志。90%以上慢粒患者中可发现有Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11），并有BCR-ABL融合基因阳性。
1.症状：早期常无明显症状。常因查血常规发现白细胞增高或查体发现脾大而进一步确诊。CML的整个病程可分为3期。
⑴慢性期：患者有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等，或由于脾大而有左上腹坠胀感，脾梗死时可有脾区疼痛。
⑵加速期：患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。
⑶急性变期：多数为急粒变，少数为急淋变和急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变。主要表现为发热、贫血、出血、进行性衰竭等。
2.体征：
⑴慢性期：常以脾大为最显著的体征，就医时往往已达脐或脐以下，质地坚实，平滑，无压痛。脾梗死者，脾区压痛明显，并有摩擦音。肝明显肿大者较少见。部分患者有胸骨中下段压痛。
⑵加速期：脾持续或进行性肿大。可有明显感染、出血表现。－全国最大教育类网站
⑶急性变期：严重感染、败血症、贫血及出血，可有巨脾、淋巴结肿大等。
3.并发症：当白细胞计数＞100×109/L时，可有白细胞淤滞综合征，出现呼吸困难、紫绀、脏器梗死、眼底静脉扩张、视神经乳头水肿、眼底出血、神经改变甚至中枢神经系统出血等表现。巨脾者可伴脾脏梗死。
1.血象：外周血中白细胞数明显增高，一般在（30～100）×109/L，晚期增高明显，可达l00×109/L以上，血片中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞＜10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。早期血小板多在正常水平，部分患者增多可达1000×109/L；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。
2.骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞＜10%。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。红系增生受抑，粒/红比例明显增高。巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。
3.中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)测定：减低或阴性。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。有助于与其他疾病鉴别，也可作为预后指标。
4.细胞遗传学检测：90%以上的慢粒患者中出现Ph染色体，可存在于所有血细胞中。大约70%的患者为t(9；22)(q34；q11)。进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。
5.分子生物学检测：几乎全部慢粒患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。
6.血液生化测定：血清尿酸、乳酸脱氢酶浓度均增高，化疗后因粒细胞破坏而更为显著。
（一）慢性期
1.临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾脏肿大。
2.血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞。原始粒细胞(1型+Ⅱ型)≤5%～l0%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
3.骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤10%。白细胞碱性磷酸酶活力降低。
4.染色体：Ph染色体90%以上阳性，10%为阴性，后者多为儿童或老年患者。采集者退散
5.CFU-GM培养：集落或集簇较正常明显增加。
（二）加速期：明确慢粒诊断后，具下列之二者，可考虑为本期。
1.不明原因的发热、贫血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。
2.脾脏进行性肿大。
3.非药物原因的血小板进行性降低或增高。
4.原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%。
5.外周血嗜碱粒细胞＞20%。
6.骨髓中有显著的胶原纤维增生。
7.出现Ph染色体以外的其它染色体异常。
8.对传统的抗慢粒药物治疗无效。
9.CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。
（三）急变期：明确慢粒诊断后，具有下列之一者，可诊断为本期。
1.原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原单+幼单在外周血或骨髓中＞20%。
2.外周血中原始粒+早幼粒细胞＞30%。
3.骨髓中原始粒+早幼粒细胞＞50%。
4.有髓外原始细胞浸润。
5.临床症状比加速期更恶化。