临床助理医师经验交流：急性视神经炎冲击疗法的临床研究

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目的评价静脉滴注甲基强的松龙治疗急性视神经炎的临床疗效及疗效的影响因素。方法总结分析我院2002～2004年住院116例患者的临床资料。结果IVMP治疗后患者的视力、视野、眼底、视觉诱发电位均有不同程度的改善。IVMP的疗效受诸多因素的影响：5～14岁年龄段疗效最好。就诊时机在15天之内效果好。就诊时视力与IVMP疗效之间有显著相关性。其中以0.2～0.5视力组疗效最好。头部MRI无病灶的患者IVMP疗效好。发病初有眶周疼痛的患者，对IVMP的反应好。另一方面，不同性别对IVMP疗效影响差异无显著性。脑脊液检查结果与IVMP疗效之间无显著相关性。
1.1.2入选标准急性视力严重减退，伴眼球转痛，色觉障碍；相对性瞳孔传入障碍符合视神经炎的任意类型的中心视野缺损；视觉诱发电位视乳头正常或轻度水肿、出血。须除外缺血性、糖尿病性、遗传性、药物中毒性、酒精中毒性、维生素缺乏性视神经病变，眼科疾病，视路肿瘤，脑血管病，脑膜炎等；所有患者为第一次发病。
1.1.3一般情况符合AON入选标准，男49例，女67例，男女之比为1∶1.37；年龄最大48岁，最小5岁，平均岁；双眼受累60例，单眼56例；发病时间最短3天，最长3个月。
1.1.4眼部情况见表1。
1.1.5禁忌证所有患者行心电图、胸部X线、血常规、尿常规和血糖检查，并询问有无消化道溃疡病史及精神病史。本组患者均无使用糖皮质激素禁忌证。
1.2研究方法
1.2.1临床检查全部患者常规视力、眼底、MRI检查，部分患者行视野、VEP、脑脊液检查。治疗予甲基强的松龙1g/d，连续3天，以后服用泼尼松1mg/共12天，并在4天内逐渐减量至停药。治疗后复查视力及VEP。矫正视力≥0.1眼，全部采用图形视觉诱发电位检测，观测VEPP100波的潜伏期和幅值。诱发电位异常标准：各重要波峰潜伏期、波间期超过治愈：视力恢复至正常水平；好转：视力提高视力表3行以上；无效：视力提高少于3行或无变化。
2.2.1发病年龄、性别与IVMP疗效之间的关系见表2。不同年龄段IVMP的疗效差异有显著性。男49例，女67例，本组患者男女之比为1∶1.37；年龄小于18岁患者疗效好，30岁以上患者疗效差。性别对IVMP疗效影响无差异。
2.2.2就诊时间、起病时视力与IVMP疗效之间的关系见表3。本组AON病例中，79眼于发病后15天内就诊并接受IVMP治疗，效果满意，差异有显著性。患者就诊时视力与IVMP疗效之间有显著相关性，其中以视力0.6～0.9组疗效最好。
2.2.3脑脊液中寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、IgG合成率与IVMP疗效之间的关系见表4。脑脊液检查结果与IVMP疗效之间无显著相关性，各组患者治疗前后视力改善差异无显著性。但有证据表明它对视神经炎的复发及是否转变为多发硬化有指导意义。
2.2.4其他另外本研究结果还显示，IVMP疗效与头部MRI阳性结果成负相关，头部MRI无病灶的患者IVMP疗效好，差异有显著性；发病初有无眶周疼痛与IVMP疗效之间差异有显著性。缺少眶周疼痛的患者对IVMP的反应差，而发病初有眶周疼痛的患者，对IVMP的反应好。
3讨论
3.1视野改变ON病人视野缺损，以中心暗点及旁中心暗点为主，也可伴多态性视野缺损，提示脱髓鞘病灶可侵犯视神经的任何部位。中心暗点主要是乳头黄斑视束纤维受损，治疗后炎症消退，暗点迅速消失；其他视野缺损可能由于后睫状动脉循环障碍所致。
3.2PVEP对视神经炎诊断意义对于视力严重减退不能进行视野检查的患者，PVEP检查可为AON诊断提供客观依。
3.3头部MRI在ON治疗中的作用本资料中患者MRI异常主要特点为：视神经颅内段、管内段信号增粗且粗细不均，T2相视神经高信号影像，视乳头水肿者病灶也多位于眶内段，以近球端者水肿最明显，这说明水肿是由于视神经炎症所致；少数的管内段病变，由于水肿产生压力，阻止视神经轴浆流动，从而导致视乳头水肿。水肿严重者病变累及整个视神经，这表明MRI检查有助于解释视神经炎的临床表现。此外，MRI检查还可直接显示病变程度、病变部位。这对于发现横断性视神经炎、轴性视神经炎或视神经束膜炎的炎性浸润灶有一定诊断作用，与Tien等报道基本一致。
综上所述，IVMP治疗可以在短期内改善患者的视功能，是AON的首选治疗。患者的年龄、就诊时机、起病时视力、是否伴有眶周疼痛及头部MRI可以帮助估计预后。治疗时机与IVMP疗效之间有密切的关系，故提倡早期应用激素治疗，但IVMP远期疗效评价有待于长期随访。
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