全胃肠外营养的配制与临床应用

会计考友

全胃肠外营养；配制；临床应用
全胃肠外营养是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来，随着医疗技术的发展，TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。因此，凡具有一定规模的医院制剂室都应具备符合要求的配制TPN的环境条件，并配备药剂专业人员负责此项工作。高质量地完成对病人的营养支持，保证肠外营养支持的安全、有效、经济，现就TPN的配制及应用等方面的问题做一介绍。
1TPN处方的合理设计
静脉营养支持的模式是个体化给药，应根据每个病人的营养评定及生化检测的结果确定处方，并根据治疗效果及时调整。
1.1临床营养状况评定：营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。
1.2处方设计：TPN合理处方设计应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高分解代谢或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。
1.3TPN的成分与配方组成：TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成，根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。
1.3.1水作为TPN的溶媒必不可少，在正常情况下，成人每天约需水2L，婴幼儿需水更多，为成人的2～5倍，但患有肾病或代谢失调者应酌情减少。
1.3.2葡萄糖：为碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要热能的。每克葡萄糖代谢可产生热量4.1Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。目前常用的葡萄糖注射液的品种及规格：5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液，50%葡萄糖注射液。
1.3.3脂肪乳：静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，一般浓度10%～20%。它除提供能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。每克可提供热量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症。与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对防止体重下降有显著作用。
1.3.4氨基酸：是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡，所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种及规格：复方氨基酸注射液，复方氨基酸注射液，复方氨基酸注射液。
1.3.5电解质：主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。在无额外丢失情况下，成人电解质每天输入量分别为：钠40～160mmol，钾60～100mmol，钙4～5mmol，镁2～10mmol，磷4～9mmol。短期使用也可不加钙、镁。目前常用电解质品种及规格：0.9%氯化钠注射液，10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，10%氯化镁注射液。
1.3.6维生素：在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维生素，脂溶性维生素注射液。
1.3.7微量元素：在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液。
1.3.8TPN的基本配方表，见表1。表1TPN的基本配方表
对于不同情况的病人，所需营养和其它物质各有所异，应根据临床营养评定情况调整各成分用量。如复合性创伤、大面积烧伤、脓毒症等高分解代谢患者，需增大脂肪乳、氨基酸的用量，以提高总热卡量和含氮量，而对于心功能不全、心衰、肺水肿等患者则应适量限制液体和葡萄糖用量，以免造成副作用。
          
2TPN的配制
TPN的配制必须具备符合要求的设备和环境条件，应按无菌技术进行操作，应由药剂专业人员负责。
2.1配制前准备：开启净化系统不少于30min，将所用物品准备齐全，避免在配制过程中多次走动取用物品。检查用于配制的器具、物品、药品、包装容器有无破损、变质、沉淀等，并进行清洁去尘处理，经消毒液和紫外线消毒。
2.2配制：操作人员应按规定洗手、消毒、穿戴无菌无尘隔离服，经风淋室风淋后，进入配制室，并戴上一次性无菌手套进行操作。常用配制法：①将维他利匹特注入水乐维他使溶解后加入脂肪乳；②安达美、钙剂加入氨基酸；③电解质加入葡萄糖液；④将以上三种液体分别经三个输液口同时注入袋中，不断振摇，混匀，取下输液管密封。
2.3检查：配制好后肉眼观察有无沉淀变化，并检查袋是否有渗漏，复核合格后，交病房使用。
3临床应用
TPN由于成分复杂，受各种因素的影响，在配制操作、贮放使用过程中稍不注意，即会造成不稳定的发生。配制好的TPN应在24h内使用完，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存，注意保洁，不得造成污染。
临床应用过程中应随时监测，监测内容：①测体温1次/d；②中心静脉插管后有无并发症；③每日进出水量；④血常规检查1～2次/周；⑤血糖、尿糖检查2～3次/周，必要时增加监测次数；⑥电解质2次/周，有明显紊乱时增加次数；⑦血脂、肝功能检查1～2次；⑧使用、操作是否规范。了解TPN的临床治疗效果，以便调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的手段加以纠正。
4稳定性考虑
随机选择样品6批次，常温放置，分别于12h，18h，24h检测，查看有无沉淀产生，微生物限度检查是否全部合格。在24h内质量可控。
5小结
5.1通过对TPN的处方合理设计、成分与作用、配制与使用以及注意事项的论述，为医院医护技人员介绍了有关TPN的基本知识、基本理论、配制操作及使用方法，为顺利开展此项工作提供了有益的参考。
5.2TPN应根据患者营养状况采取个体化给药模式，并根据治疗效果及时调整。
5.3TPN的配制非常严格，必须具备符合要求的设备和环境条件，而且应由药剂专业人员负责此项工作。
5.4TPN成分复杂，要正确使用及贮放，并随时监测，以便及时发现处理可能出现的并发症，以保证肠外营养的安全、有效。