临床助理医师考试辅导：肝血管肉瘤的发病机制

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　　肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径：①肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生；②肝细胞初期增生，随之萎缩和消失；③窦周间隙纤维组织增生；④进行性窦扩张到血肿形成；⑤窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。
　　1.大体检查　血管肉瘤往往呈多中心性发生，多累及两个肝叶。其肉眼观特征是许多充满血液的囊，直径可达1～15cm，5cm者多见。肿瘤多为单个圆形，实体瘤生长大小不等，表面呈多结节状，界限清楚，但无包膜。较大的肿块呈海绵状，最大的重达3kg，可伴有血栓形成和继发坏死。切面为灰白或棕黄胶冻状发亮组织与出血、坏死灶交错排列，瘤体内可见充满不凝血液的大腔隙。在接触胶质二氧化钍或氯乙烯的病例中还常见有网织状纤维化，脾脏肿大，但合并肝硬化者少见。
　　2.病理组织学检查
　　肿瘤由纺锤状或不规则形状的恶性内皮细胞构成，其边界不清。细胞质嗜酸性、核深染，形态狭长或不规则，胞核核仁可大可小，同样嗜酸性。亦可见大而异形的细胞核以及多核细胞，核分裂象常见。薄壁静脉散布于肿瘤内，约半数病例见有造血细胞灶。免疫组织学检查可见瘤细胞中存在有Ⅷ因子相关抗原。肿瘤细胞沿着原有血管腔增殖，肝终端小静脉和门静脉分支亦显示增殖。肿瘤细胞在肝血窦内增殖可导致进行的肝细胞萎缩，肝板断裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，内壁衬以肿瘤组织细胞，有时为息肉样或乳头状突出物，腔内充满凝血块和肿瘤细片。肿瘤侵及肝终端小静脉和门静脉分支可导致这些血管的堵塞，此可解释为何肿瘤常易发生出血、梗死和坏死。有时肿瘤细胞密聚成小结节状实性团块，类似纤维肉瘤。
　　应用免疫组织化学技术可发现肿瘤细胞中Ⅷ因子相关抗原呈阳性。
　　在大多数病例中肿瘤可侵犯门静脉或中央静脉，这种情况多发生于肿瘤结节内，但亦可发生在远处的肝小叶，骨髓外造血灶常见。可因微血管溶血性贫血而继发铁质沉着，在胶质二氧化钍诱发的肝血管肉瘤中，容易见到胶质二氧化钍沉积于网状内皮细胞内或游离于汇管区、Glisson鞘膜或肝终端小静脉壁内。该沉积物无色、可折光，HE染色沉积物通常呈粉红和棕黄色。放射自显影可显示二氧化钍发出的α射线，表现为短的点状轨迹。能量分散X射线微量分析亦可测出钍元素。由二氧化钍、医学教.育网搜集整理砷或氯乙烯引起的血管肉瘤，在非肿瘤组织中往往有肝硬化和纤维化。约1/3患者有特发性肝硬化，由明确致病因子引起的肿瘤与特发性肿瘤之间无形态学上的差别。