临床助理医师考试辅导：I型超敏反应性疾病的治疗原则

会计考友

　　回避疗法去除变应原是最好的治疗。这可能需要改变饮食，职业或迁居；停药；或去除家中宠物。对深受疾病所苦的人无变应原（如豚草）的住所就像是天堂。当不能完全避开变应原（如屋尘），可搬走积尘的家具，地毯和织物；在被褥和枕头上蒙盖塑料单；用湿拖地板和经常去除灰尘降低有利于尘螨繁殖的高湿度；和安装高效空气过滤装置均可减少接触机会；杀螨剂临床上无效。
　　过敏原的免疫治疗当无法回避变应原或有效地控制变应原以及药物不能缓解特应性疾病的症状可试行过敏原免疫治疗（也称为脱敏式减敏）。即逐次增量地皮下注射变应原提取液。虽然尚无一种试验能反映临床的改善，但有一些疗效。IgG阻断（中和）抗体的滴度与所用脱敏药物剂量成比例地增高，有时，特别是病人能耐受大剂量花粉提取液时，血清IgE浓度会显著下降。淋巴细胞对抗原的反应性增殖也会降低。
　　常年坚持注射，临床可获最佳效果。根据敏感程度，首次剂量对于经美国联邦药物行政机构（FDA）标准化的变应原起始剂量是0.1～1.0活性单位（BAU）。剂量每周或每两周递增，直至病人能耐受的最大浓度（对标准化的花粉提取液，其维持量为1000～4000BAU）。一旦达到最大剂量，可隔4～6周一次，常年进行。即使对季节性变应性疾病，常年治疗也比季节前或当季治疗为好。
　　用以脱敏的主要变应原是那些通常不能有效地避开的物质，如花粉，屋尘螨，真菌和螫咬昆虫的毒液。昆虫毒液经重量标准化；典型的起始量是0.01μg；通常维持量为100～200μg.动物皮屑的脱敏通常只限于难以避免接触的人员（如兽医和实验室工作人员），但证明其有效的证据还较少。脱敏不适用于食物过敏。对青霉素和异种动物血清的脱敏步骤见下文药物超敏所述。
　　不良反应通常对过敏性极高特别是对花粉变应原过敏者若所给剂量过大可引起反应，医学教.育网搜集整理从轻度咳嗽或喷嚏到全身荨麻疹；严重哮喘，以及过敏性休克，很少见还会死亡。为预防这些反应，可用以下措施：小幅度增加剂量，如果前次注射后局部反应明显（直径≥2.5cm），重复同样剂量或降低剂量。当使用新的提取液时需减小剂量。在花粉季节减少花粉提取液的剂量是非常明智的。应避免采用肌内和静脉注射。
　　尽管十分小心，偶尔仍不免发生反应。因为严重的危及生命的反应（过敏反应）在30分钟内发生，所以病人在这段时间需留观。反应来临的征象有喷嚏，咳嗽，胸部发紧或全身皮肤潮红，刺痛感以及瘙痒。
　　抗组胺药在评估病人时，减轻症状的药物不容忽视，而特异性控制或治疗的药物正在开发中。采用抗组胺，拟交感，色甘酸钠和糖皮质类固醇药物将在以下每类疾病的治疗中概括提到。一般来说，在自身活动受限且病程短，有潜在致残情况下（季节突变性哮喘；血清病；浸润性肺部疾病；严重接触性皮炎），及早使用糖皮质激素是适宜的。此外，在处理慢性病中，当其他措施无效时需谨慎使用糖皮质激素。
　　在抗组胺药中有着不同的药理性作用。主要表现在它们的镇静，止吐和其他中枢神经系统的作用，以及在抗胆碱能，抗五羟色胺和局麻的特性。老年人用抗胆碱能，抗组胺药会有特别的问题。
　　抗组胺药可有效地治疗变应性疾病的症状，包括季节性枯草热，变应性鼻炎和结膜炎。对血管动力性鼻炎也有一定疗效。急性和慢性荨麻疹，某些瘙痒性变应性皮肤病疗效好。也可用于治疗轻的配型不合的输血反应和X线造影剂的Ⅲ型变态反应。在治疗感冒时奏效小，但因有抗胆碱能作用可控制流涕。
　　组胺广泛分布在哺乳动物组织中，在人类皮肤，肺和胃肠道浓度最高。它主要存在于肥大细胞内颗粒中，但胃肠道粘膜也是肥大细胞外主要贮存处。脑，心脏和其他器官含有少量。身体组织的破坏，不同的化学因素（包括组织刺激，阿片剂，表面活性剂），最主要的是抗原-抗体间反应可激发肥大细胞从贮存颗粒中释放出组胺。
　　组胺的特异性内环境的功能还未明了。在人类它通过称之为H1和H2的两个不同的受体的介导，主要作用在心血管系统，血管外平滑肌和外分泌腺。以下将集中讨论H1受体和它们的阻滞剂（H1阻断）。有关H2受体和它们的阻滞剂参见第23节消化道溃疡的治疗。
　　在心血管系统，组胺是一种强的动脉扩张剂，可引起外周血池的扩张和低血压，也可通过毛细血管后静脉内皮衬里变形体内皮细胞间裂隙增宽和暴露了基底膜使毛细血管通透性增加。由于血浆和血浆蛋白加速从血管腔丢失，合并小动脉和毛细血管的扩张导致循环性休克。组胺也能扩张脑血管，这可以是组胺引起头痛的一个因素。
　　"三重反应"由局部皮下组胺释放所致，从血管扩张形成局部红斑。由于毛细血管通透性增加产生的局部水肿形成风团。从神经反射机制致使周围区域小动脉扩张形成红晕。对于其他平滑肌，组胺可引起严重的支气管收缩，组胺也能刺激胃肠道的动力。在外分泌腺组胺增加唾液腺和支气管腺体的分泌。在内分泌腺由H1受体介导也可使肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺。在感觉神经末梢局部滴入组胺可引起强的痒感。
　　H1受体阻滞剂传统的抗组胺药都具有一个供置换的乙胺侧链（类似组胺），它可与一个或多个环形基团相连。组胺的乙胺一半分子与H1阻滞剂中可置换的乙胺结构十分相似提示这个分子构型在与受体相互反应时十分重要。H1受体阻滞剂通过竞争性抑制而起作用。它们并不显著地影响组胺的产生或代谢。
　　H1受体阻滞剂可口服或直肠给药，通常能很好地在胃肠道吸收。一般在15～30分钟起作用，1小时作用达到高峰，可持续3～6小时，但有一些阻滞剂会作用更长些。
　　H1受体阻滞剂的抗组胺作用仅见于组胺活性增强时，它们可阻断组胺对胃肠道平滑肌的作用，但在人类支气管平滑肌的变应反应主要并非组胺释放所引起，因而单独使用抗组胺类药无效。
　　H1受体阻滞剂能有效地阻断组胺产生的毛细血管通透性的增加和感觉神经的刺激，因而可抑制风团，瘙痒，喷嚏和粘膜的分泌反应，而在逆转组胺产生的血管扩张和低血压仅有部分的作用。
　　表148-1归纳了一些常用有效的H1受体阻滞剂的剂量，给药途径和次数。由于抗组胺药的半衰期较短，儿童所用的剂量常大于成人（除表中所指出）。这些药物都能阻断H1受体，它们药理作用的差异主要在型别和它们的其他作用的强度上。
　　因为许多H1受体阻滞剂具有明显的中枢神经系统的压抑和嗜睡作用，偶尔可利用这些潜在的副作用作为镇静和安眠药。然而烷基胺和新的无镇静作用的药物——息斯敏，特非那丁和开瑞坦虽然价格较昂贵，而有的还与危险的药物相互反应，当在不需镇静时可应用。乙醇胺具有明显的中枢神经系统压抑作用，虽然较巴比妥类和其他中枢压抑药物作用弱和可靠，可用于镇静和抗眩晕，但它们也有明显的抗胆碱能特性。因而老年人可能耐受性较差。乙二胺所产生的中枢神经系统压抑作用较小，但胃肠道副作用却较乙醇胺多。
　　乙醇胺的衍生物苯海拉明和它的氯化茶碱盐晕海宁，与吩噻嗪同一种的异丙嗪和呱嗪（新止吐嗪和敏克静）都可预防或治疗晕动病和减轻迷路炎有关的恶心及眩晕。新止吐嗪，羟嗪，敏克静在动物已涉及致畸胎，妊娠时可能不应给药。
　　H1受体阻滞剂的吩噻嗪组，特别是异丙嗪具有镇静和有效地控制放射治疗和一些抗肿瘤药有关的恶心。其抗恶心的作用弱于普鲁氯哌嗪和氯丙嗪。
　　大多数H1受体阻滞剂具有抗胆碱能特性。其中枢性作用可用作温和的抗帕金森病，周围性作用可减轻上感时流涕症状。结合局麻时的药物以冷霜和洗剂型应用于皮肤可减少痒感。然而全身应用乙二胺抗组胺会产生明显的药物过敏的危险性；不赞成较长期应用此药。
　　H1受体阻滞剂的副作用和毒性是十分少见的；包括厌食，恶心，呕吐，便秘，腹泻，上腹部紧压感，警觉性降低，集中能力受损，眩晕和肌肉无力。血质不调（如白细胞减少，粒细胞缺乏，血小板减少，溶血性贫血）偶尔发生。过量时会出现明显的胆碱能作用；口干，心悸，胸部压紧，尿潴留，视力障碍，惊厥，幻觉，后来会出现呼吸困难，发热，低血压和瞳孔扩大。在老年人这些均是最常见的问题
　　非镇静抗组胺药苄基哌咪唑和西替立嗪（cetirizine）不应与大环内酯类抗生素一起应用。因为这类抗生素会阻断它们的代谢。有些药物会引起心律不齐（开瑞坦和丁基呱丁醇除外）。最后除开瑞坦外，其他药物属C类妊娠危险的药品。
　　白三烯阻滞剂可拮抗白三烯受体或抑制白三烯的产生，可阻止支气管痉挛。它们有临床疗效，但还未明确地用于哮喘的治疗。