临床助理医师考试辅导：脊髓损伤（1）

会计考友

概述
　　脊髓损伤是脊柱骨折最严重的并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。
　　病因和发病机制
　　脊髓损伤分为开放性与闭合性两种。
　　一、开放性损伤多见于战时，由火器（枪弹、弹片）或刀戳所造成。火器伤都伴有一处或多处脊柱伤，脊髓的损害多数为完全性的。刀戳伤由于受到椎骨椎板及棘突的阻挡，刺戳大多偏于一侧，引起脊髓的半断性损伤。另外，还常伴有胸腹部其他脏器的损伤，创口常有继发性感染。
　　二、闭合性损伤多见于平时，为脊柱直接或间接受到暴力打击所引起，常伴有脊柱的骨折和脱位。暴力的作用有下列几种形式：
　　1、力作用于头顶或与脊柱纵轴相平行的方向 引起脊柱的过伸或过屈动作，各椎体互相挤轧而致压缩性骨折，椎间盘后突压迫神经根或脊髓。后纵韧带及棘上韧带可断裂，上一椎体向前移位，脊髓被压于上一椎板与下一椎体后缘之间而致伤。或作用于颈背部，使脊柱呈“折刀样”向前屈曲，导致椎体的压缩性骨折，碎骨片突入椎管，压迫脊髓。
　　2、力间接作用使脊柱发生过伸活动 使增厚的黄韧带皱折突入椎管，脊髓被挤于黄韧带与增生的椎体后缘之间。
　　3、力直接作用于脊柱 引起椎板骨折塌陷，关节突骨折，前后纵韧带撕裂。脊髓可因椎板的塌陷而致伤，亦可被压于上下两脱位的椎体之间而致伤。
　　4、其他 胎儿臀位，分娩时牵拉胎儿的力集中于其颈椎，易使脊髓受牵拉而致伤。
　　病理改变
　　根据病理变化的不同脊髓损伤可分为：
　　1、脊髓震荡 组织学上没有明显的病变可见，是一种可逆性的生理功能紊乱。
　　2、脊髓挫伤 从脊髓的轻微挫伤到脊髓广泛的软化断裂都属之。病理改变可随时间的迁移而有所发展。
　　3、椎管内出血 引起脊髓的压迫，出血可位于硬脊膜外，硬脊膜下或蛛网膜下腔。
　　4、脊髓血肿 为脊髓实质内的出血。与脊髓挫伤后所引起的中央出血性坏死是不同的。
　　上述各种损伤类型可以单独存在，也可合并发生。随着时间的推迟，病变不断发展。可分为早、中、晚三期。
　　1、早期的病变为一不断发展的脊髓自体溶解过程，一般在48小时内到达高峰，可持续2～3周。主要变化为脊髓受损伤区的水肿，中央灰质出现小块瘀血状坏死，称为出血性坏死（HN）。它不断扩大可波及整个脊髓的断面，并能向上下相邻节段扩散。脊髓外形变得粗大，色泽紫红，软脊膜绷紧，使表面血管模糊不清。蛛网膜下腔被闭塞。甚至可见有液化的脊髓组织存在于硬脊膜下腔。显微镜下示脊髓神经元破裂，核染色体溶解，毛细血管后的小静脉内有红细胞淤积，血管周围有红、白细胞渗出及水肿并有少量炎性细胞的浸润。与此同时神经纤维肿胀断裂，髓鞘脱落。
　　2、中期的变化约于伤后2～3周开始，可延续至伤后2年。主要为修复性改变替代了上述急性期变化。水肿及出血已消失，代之以腔隙形成，可上下延及多个节段。有大量吞噬细胞集结于血管周围，形成假花朵状。同时并有不同程度的胶质纤维细胞所形成的疤痕组织。
　　3、晚期的变化可持续到伤后5～10年或更长期。病变区已完全为一无细胞的胶质纤维组织所替代。脊髓、脊膜甚至周围骨质组织都粘结一起。在此区的边缘部位可见到一些神经组织的再生迹象。
　　临床表现
　　一、脊髓休克为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下即发的完全性弛缓性瘫痪伴有各种反射、感觉、括约功能丧失的临床现象。在轻伤病例这一现象可于数小时或数日内恢复，不留后遗征。但在较重的损伤时，这一现象将持续很久，常需3～6周后才逐渐出现损伤节段以下的脊髓自主活动。在脊髓休克中常难以判断脊髓的损伤是功能性阻断还是解剖上的横断。但脊髓休克时热门 考试网www.hot023.cn间越长表示其损害越严重，预后亦越差。
　　二、感觉障碍在损伤平面以下各种感觉均丧失。需待脊髓休克恢复后，感觉才能逐渐出现。有时在脊髓休克期中肛门及会阴部可有部分感觉保留，表示脊髓损伤是不完全性的。
　　三、运动功能横贯性损伤时在脊髓休克期消逝后损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射亢进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。临床上如能找到这种下运动神经元瘫痪的体征，当有定位诊断的意义。
　　四、反射休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，肌张力由弛缓转为痉挛。脊髓完全性损伤者最后可呈屈性截瘫，脊髓部分性损伤者则呈伸性截瘫。如刺激下肢皮肤，可引起不自主的屈曲及排尿，称为总体反射。
　　五、膀胱功能在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经原性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐步恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。当病人出现总体反射时，可表现为无抑制性膀胱。
          
　　六、植物神经系统功能紊乱1、阴茎的异常勃起，见于胸中段以上完全性脊髓损伤。
　　2、颈交感神经麻痹（Horner）征群，见于胸1节段的脊髓损伤。
　　3、内脏功能紊乱，见于胸中段以下的脊髓损伤。由于内脏神经的功能丧失，内脏失去感觉，肠胃道蠕动受抑制，出现麻痹性肠梗阻症状，并可有肛门括约肌的痉挛或收缩。
　　4、立毛反应及出汗反应在损伤节段以下消失。
　　5、血压下降，见于高颈段完全性损伤病例，主要由于周围血管的收缩功能丧失所致。
　　实验室及其他检查
　　1. H反射试验电刺激腘窝的腓总神经可立即引起小腿腓肠肌的收缩，这反应几乎是立即的，因反射中枢是单突触的。如H反射持续消失，表示脊髓中央灰质内的神经元联合已经破坏。
　　2．感觉诱发电位（SEP）记录用每秒1～2次的脉冲电刺激-周围神经达100次以上可在大脑的相应部位记录到诱发电位。这SEP的传导通路位于脊髓后索，并且是交叉的。它与传统的痛觉通路无关。双侧SEP都正常表明脊髓的后索是正常的。在实验性脊髓损伤中证明用这方法测验脊髓的传导功能是高度正确的。如SEP能在伤后3小时内恢复，可以预计损伤动物将在6周内能恢复到自行步行的程度。反之，如3小时内SEP不恢复，则动物将长期瘫痪。本预测方法与脊髓损伤的部位有密切关系。如为颈段损伤，SEP可迟至24小时才恢复，在临床应用时尚须更多地积累经验，以便推广应用。
　　3．前庭脊髓束传导试验用热水灌洗耳道，同时记录下肢的肌张力和肌电活动，可以测知前庭脊髓束的传导是否完好。