临床助理医师考试辅导：脊髓损伤（2）

会计考友

?? 诊断
　　主要根据患者典型的临床表现，结合实验室检查一般可诊断。在诊断脊髓损伤的同时应详尽做一次全面的神经系统检查。确定截瘫的平面以及深浅感觉丧失的程度等。此外，还应作X线、CT检查，以进一步确定脊柱和脊髓的改变。
　　并发症
　　一、呼吸衰竭与呼吸道感染使脊髓损伤的严重并发症。人体胸式呼吸主要由肋间神经支配的肋间肌管理，腹式呼吸则来自膈肌的收缩。膈神经由颈3、4、5组成。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此患者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。颈1、2的损伤往往是患者在现场就死亡，颈3、4的损伤由于影响到膈神经的中枢，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。颈4、5损伤因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍。只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力量不足，使呼吸道的阻力增加，呼吸道的分泌物不能排出，产生坠积性肺炎。一般在1周内就可发生呼吸道感染。患者预后不良，多数死亡。
　　二、泌尿生殖道的感染和结石由于括约肌功能的丧失，伤后因尿储留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道德感染和结石，男性患者还会发生副睾丸炎。
　　三、褥疮截瘫患者长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养型改变，皮肤出现坏死即褥疮。最常见的部位在骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟处等。可分为四度：第一度，皮肤发红，周围水肿；第二度，皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，有浅二度与深二度之分；第三度，皮肤全层坏死；第四度，坏死范围深达韧带与骨胳。巨大褥疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，容易感染，患者可因消耗衰竭或脓毒症死亡。
　　治疗
　　应针对两方面：①矫正及固定脊柱的骨折移位，②解除脊髓压迫，阻止脊髓中央HN的进展，促使神经功能障碍的早日恢复。治疗分手术与非手术疗法两种：
　　一、手术治疗
??? 1、适应证
??? ①开放性脊髓损伤，应尽早作清创术。目的在去除压迫脊髓的碎骨片、枪弹、弹片、异物、血块及突出的椎间盘等，促使创口一期愈合，使开放伤变为闭合伤。
　　②闭合性脊髓损伤，神经体征进行性恶化者，应尽早作椎板切除手术，椎管探查及减压。
　　③腰椎穿刺示脊髓蛛网膜下腔有阻塞，经短期非手术治疗无效时。
　　④脊椎X线摄片示椎管内有碎骨片陷入者。
　　⑤脊髓过屈性损伤并有颈椎间盘突出者，椎体压缩性骨折或骨折脱位引起的急性脊髓前部损伤征群，经非手术治疗未见疗效者。
　　⑥对不能肯定的脊髓完全性损伤，可考虑作手术探查。
　　2、禁忌症
??? ①伤后立即出现的完全性，无反射的截瘫或四肢瘫，Quenkenstedt试验证明脊蛛网膜下腔畅通。
　　②急性脊髓中央损伤征群。
　　③绞刑者骨折（Hangmans fracture），有颈2椎弓的撕脱性骨折，伴颈椎体向前移位，齿突完整，有或无高位脊髓损伤，一般只需用牵引复位，不需手术。
　　④有延颈髓分离征群者。
　　⑤有损伤性休克者。
　　⑥医院条件不完备者。
　　⑦有波动性截瘫或四肢瘫征群者，表明有血管性因素存在，应查明原因后加以对症处理。
　　3、手术方法有椎板减压、脊椎骨折脱位整复、椎管探查、脊椎融合及椎间盘切除等。手术中应尽量避免增加脊髓的损伤。发现已有中央灰质HN时，可作脊髓后索正中切开，切口应高过损伤节段2～4节，并用大量生理盐水冲洗。如脊髓压迫来自前方，除椎板减压外，加作两侧齿状韧带切断，以增加减压的实际效果。如脊髓损伤在胸段以下，可考虑作损伤平面以上两个节段的双侧脊神经根切断术，以抑制脊髓中央HN的继续发展。用低温生理盐水反复冲洗损伤脊髓亦有助于阻止HN的发展，减轻脊髓水肿等。有报道用此法治疗5例急性颈髓损伤，结果3例小腿运动功能恢复。
　　二、非手术治疗目的在于稳定及保持脊椎的对位，缓解损伤反应，促进康复。闭合手法复位由于易引起继发性损伤，现已大多废弃不用，改用颅骨牵引复位及Halo牵引支架。在骨折脱位取得稳定以后对脊髓的损伤可采用下列措施：
　　1．脱水治疗可采用20％甘露醇、30％尿素转化糖溶液、50％葡萄糖液、速尿等作静脉滴注或推注，对消除脊髓水肿有效，可以保护部分脊髓神经元免遭损毁。实验证明这种治疗可使损伤动物的恢复时间缩短一半，运动功能恢复得比对照组要好. 2．低温治疗可降低神经组织中酶的活力，减少神经元的代谢及氧耗量，并能影响损伤脊髓内神经递质的代谢。经低温处理过的损伤脊髓组织所含的去甲肾上腺素的量较未经低温处理过的损伤脊髓组织要显著地减少。但有人认为这还不能排除由于脊髓局部灌洗将损伤所引起的递质及代谢物洗去而取得的效果。
　　3．激素治疗糖类激素能保护细胞膜通透性的完整，从而减少伤后脊髓水肿，抑制儿茶酚胺的代谢及积聚，对治疗急性脊髓损伤在理论上是合理的，并取得实验性脊髓损伤的证据为支持，但在临床应用中还看不到足以令人信服的疗效。许多科学家用严格的随机对照临床试验，均发现这疗法并不比用安慰剂治疗的对照组强。而它所引起的副作用如免疫反应的抑制，消化道溃疡的形成，糖及氮的代谢紊乱等却时有可见。因此目前对本疗法的观点存在着两大派系，其一认为尽管本疗法尚未取得明显的临床疗效但有实验依据，故常规剂量的激素仍应使用。另一派认为此疗法既然无肯定疗效，又有副作用，应予废弃不用。笔者认为在统一意见未形成前，支持前一派的意见。但应用前须注意禁忌证。有活动性结核病、消化性溃疡、高血压及动脉粥样硬化者应禁用。
          
　　4．抗纤维蛋白溶酶制剂治疗常用的有6-氨基己酸，对羧基苄胺（抗血纤溶芳酸）、止血环酸等，具有阻止纤维蛋白溶酶形成的作用，可以减少脊髓损伤中的HN.临床应用效果并不显著。
　　5．高压氧治疗在急性脊髓损伤中脊髓组织有缺血缺氧，用高压氧治疗可使之改善。动物实验证明在2～3个大气压下吸氧可显著改善伤后的脊髓功能。
　　6．抗5-羟色胺制剂治疗在实验性脊髓损伤中发现脊髓受伤后5-羟色胺含量有明显增加，因此用甲基啥（methysergide）治疗可能有效。但临床试用效果尚不肯定。
　　7．抗去甲肾上腺素治疗目的在阻断去甲肾上腺素的作用，抑制脊髓中央灰质HN的形成和扩大。文献中报道曾试用过的药物中有α-甲基酪胺酸，利血平，α-甲基多巴，酚氧苯扎明，Disulfuram，6-羟多巴胺，FLA-63，硫酸脲乙啶，溴苄铵（Bretylan）等，都可能有一定效果。其中以利血平较好，毒性也小。
　　8．左旋多巴临床使用中发现它有抗去甲肾上腺素的作用，并能引起体位性低血压。实验性脊髓损伤中应用提示有临床试用的价值。
　　9.康复治疗在脊椎骨折脱位已复位并已基本稳定后，应即鼓励病人作锻练，以好肢带动病肢，上肢带动下肢。另外辅以体疗、理疗，轮椅活动等。对有挛缩而导致的畸形可结合具体情况进行矫形手术或夹板、石膏等固定，以达到病人能自己站起来的目的。
　　三、并发症的处理
??? 1、呼吸衰竭与感染是患者死亡的主要原因。治疗原则保持呼吸道通畅，及早吸出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，选用合理的抗生素，定期翻身拍背，必要时可进行气管切开，经气管给药。作气管切开的适应症为：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭；呼吸道感染痰液不易咳出者，或者已有窒息。
　　2、泌尿生殖道感染与结石
??? （1）伤后2-3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，并让患者训练自主膀胱，争取早日拔掉导尿管。
　　（2）教会患者严格遵循无菌操作，自行定时插导尿管排尿。
　　（3）需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可做永久性耻骨上膀胱造瘘术。
　　（4）多饮水可防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000m以上。有感染加用抗生素。
　　3、褥疮
??? （1）床褥要整平柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥。
　　（2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持。
　　（3）对骨隆突部位每日用50%酒精擦洗，滑石粉按摩。
　　（4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但须注意发生继发性灼伤。
　　（5）深度褥疮应剪除坏死组织，勤换敷料。
　　（6）炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。