临床助理医师考试辅导：应激与躯体疾病

会计考友

???? 应激相关性躯体病种类繁多，但通常多见于心血管系统（如原发性高血压、冠心病）、消化系统（如应激性溃疡等）、免疫系统（如多种自身免疫性疾病、哮喘等）和内分泌系统（如甲亢、糖尿病、月经紊乱、发育迟缓等）。
　　1.应激性溃疡
　　（1）概念应激性溃疡是指病人在遭受到各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血。
　　（2）发生机制
　　A胃粘膜缺血：这是应激性溃疡形成的最基本条件。由于应激时的儿茶酚胺增多，内脏血流量减少，胃肠粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常与病变程度正相关。粘膜缺血使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液，使由粘膜上皮细胞间的紧密连接和覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐-粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的H+顺浓度差进入粘膜，而粘膜血流量的减少又不能将侵入粘膜的H+及时运走，使H+在粘膜内积聚而造成损伤。
　　B胃腔内H+向粘膜内的反向弥散：这是应激性溃疡形成的必要条件。胃腔内H+浓度越高，粘膜病变通常越重，若将胃腔内pH维持在3.5以上，可不形成应激性溃疡。目前认为，粘膜内pH的下降程度主要取决于胃腔内H+向粘膜反向弥散的量与粘膜血流量之比。在胃粘膜血流灌注良好的情况下，反向弥散至粘膜内的过量H+可被血流中的HCO3-所中和/或被携走，从而防止H+对细胞的损害，反之，在创伤、休克等应激状态下，胃粘膜血流量减少，即使反向弥散至粘膜内H+量不多，也将使粘膜内pH明显下降，从而造成细胞损害。
　　C其它：尚有一些次要因素也可能参与应激性溃疡的发病，酸中毒时血流对粘膜内H+的缓冲能力低，可促进应激性溃疡的发生。胆汁逆流的胃粘膜缺血的情况下可损害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。应激溃疡若无出血或穿孔等并发症，在原发病得到控制后，通常于数天内完全愈合，不留疤痕。
　
          　2.应激与免疫功能障碍
　　应激所导致的免疫功能障碍主要表现为两方面：自身免疫病和免疫抑制。
　　（1）自身免疫病　许多自身免疫病都可以追溯出精神创伤史或明显的心理应激因素，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮。严重的心理应激常可诱发这些疾病的急性发作，如哮喘病人可因心理应激而发作，愤怒、惊吓，甚至在公众面前讲话都会成为哮喘发作的诱因。但应激在自身免疫和变态反应性疾病发生发展中具体作用机制尚不清楚。
　　（2）免疫抑制　临床研究也发现遭受严重精神创伤后一段时间内有明显的免疫功能低下，其主要机制可能是HPA轴的持续兴奋，糖皮质激素过多所致。持续应激时，病人的胸腺，淋巴结皆有萎缩现象。
　　3.应激与心血管疾病
　　情绪心理应激因素与心血管疾病关系密切的表现有以下3种疾病，原发性高血压、冠心病和心律失常。持续的负性情绪因素，特别是敌意情绪已证实可促进高血压和冠心病的发生。交感肾上腺髓质的激活以及HPA激活都参与升高血压；GC的持续升高还引起代谢的改变，使血胆固醇升高。GC可使血管平滑肌细胞内钠水潴留，使平滑肌细胞对升压因素更敏感。此外，情绪心理应激还通过目前尚不知晓的通路使高血压的遗传易感因素激活。上述因素都可能促进高血压和动脉粥样硬化的发生。心律不齐与情绪心理应激的关系也有广泛的实验和临床证据。其发生机制可能与以下因素有关①交感肾上腺髓质激活通过β受体兴奋降低心室纤颤的阈值；②引起心肌电活动异常；③通过α受体引起冠状动脉收缩痉挛。同时，交感激活引起的急性期反应还使血液粘度升高，凝固性升高，促进病损血管处（粥样斑块）的血栓形成，引起急性心肌缺血，心肌梗死。在心血管急性事件的发生中，心理情绪应激已被认定为是一个“触发器”（trigger），成为触发急性心肌梗死，心源性猝死（常因致死性心律不齐）的重要诱因。
　　4.应激与内分泌功能障碍
　　应激可引起神经-内分泌功能的广泛变化，而持续应激则与多种内分泌功能的紊乱有关系，下面仅择举几例。
　　（1）生长慢性应激可在儿童引起生长发育的延迟，青春期延迟，并常伴有行为异常，如抑郁、异食癖等，被称为心理社会呆小状态（psychosocialshortstatue）或心因性侏儒。但慢性心理应激时GH分泌却减少，且靶组织对IGF-1出现抵抗。
　　此外，慢性应激时甲状腺轴要受HPA轴的抑制，生长抑素和GC都抑制甲状腺素的分泌，且GC还抑制甲状腺素（T4）在外周转化为活性更高的T3，使甲状腺功能低下。上述因素皆可导致儿童的生长发育障碍。在解除应激状态后，儿童血浆中GH浓度会很快回长，生长发育亦随之加速。
　　（2）应激与性腺轴应激对性腺轴的抑制不仅表现在慢性应激，急性应激有时也可引起性腺轴的明显紊乱。前者如过度训练比赛的运动员，芭蕾舞演员，可出现性欲减退，月经紊乱或停经。后者如一些突发的生活事件，精神打击（如丧失亲人）等，可使30多岁的妇女突然绝经或哺乳期妇女突然断乳。