临床助理医师考试辅导：药物性肝病的预防

会计考友

　药物性肝病的预防至关重要，在临床工作中应注意以下几点：
　　1.掌握用药指征临床医师应熟悉所用药物的性能及肝脏毒性，尽量少用或不用对肝脏有毒性作用的药物，禁忌在指征不明确时滥用药物及长期大量用药。
　　2.了解患者用药史用药前详细询问病史，特别是肝病、饮食、接触工业化学毒物、肾脏疾病及过敏史等，对有药物性肝病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构相似的药物。
　　3.用药前还应注意患者的个体状况考虑到全身情况、年龄、性别、生理及病理状态、营养情况、药物的耐受性、精神等多种因素的影响。如对肝、肾病患者、新生儿、妊娠等患者，药物的选择使用和剂量应慎重考虑。
　　4.考虑并发病对肝脏的影响肝病患者常易合并病毒、细菌、真菌、寄生虫等致病因子的感染，这些因子本身及其代谢产物会加重肝脏的负担。从免疫学观点看，这些感染常有细胞免疫发生，大量淋巴因子产生可导致肝细胞坏死。如合并中枢神经、心血管、消化、内分泌及泌尿系统疾病时，亦增加了用药的复杂性。
　　5.用药时避免下列情况避免空腹或饥饿状态下服药；营养缺乏者，避免使用有肝毒性的药物；用药期间避免大量饮酒、或饮酒后服药；中年以上患者对药物解毒能力下降，应严密监测肝功能变化；所用药物应尽量避免与苯巴比妥或氯丙嗪长期同服；麻醉药、安眠药、镇痛药、磺胺类不宜长期服用。
　　6.监测用药过程加强用药过程中的监护，注意监视各种毒性反应及不良反应，定期检测血象、尿液、胆红素、转氨酶、ALP等。特别是新药试用期内更应如此。
　　7.以往有药物过敏史或过敏体质的患者化学合成的新药，即使无中毒病例报告，仍有发生过敏性肝损害的危险；含同种或异种蛋白的生物制剂，偶可发生过敏性肝损害；凡用药量大或时间长者，产生过敏的机会增多；处于细菌感染高潮期或切除肿瘤不久者，易发生药物过敏反应。
　　8.利用或避开药物的相互作用来防止不良反应可用皮质激素来防止或减轻大多数药物性肝损害；联苯双酯与抗肿瘤药合用可预防药物性肝损害；对氨基水杨酸能阻滞异烟肼的乙酰化，减轻其肝损害；半胱氨酸能恢复谷胱甘肽的储备，可减轻对乙酰氨基酚的毒性；由于巴比妥在肝内分解，故某些药物与巴比妥类同服时可加重肝损害，应避免；已有肝功能异常者，如用吗啡类、巴比妥类、蛋氨酸、氨盐、麻醉药、强利尿药易诱发肝性脑病，应禁用；长期使用四环素及皮质激素类药物，易引起脂肪肝。
          
　　9.停药一旦出现肝损害，应立即停药。
　　10.肝脏疾病患者用药的注意事项肝功能受损时，药物半衰期延长，可造成药物体内蓄积，毒性增加，故应调整给药方案，降低剂量或延长用药间隔，尤其是对那些从肝脏代谢消除且不良反应多的药物更应注意。如肝功能不良者应用氯霉素，再生障碍性贫血发生率增加。肝病患者合并心功能不全、快速型室上性心律失常时应用洋地黄治疗时，宜选用主要由肾脏排泄的地高辛，而不宜选用主要由肝脏排泄的洋地黄毒苷，以免蓄积中毒。肝病患者合并感染结核菌时，可考虑使用乙胺丁醇、环丝氨酸、卷曲霉素等肝损害作用很小的抗结核药物，而尽量避免使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等肝毒性较明显的药物。
　　肝性脑病及其前期患者对镇静药、麻醉药十分敏感，如地西泮、吗啡、巴比妥类等，易发生危险的中枢神经抑制，主要原因并非药物解毒作用不良致药效加强，而是因中枢神经受体敏感性增加，如GABA受体随肝病严重性而增加，药物与内源性、外源性中枢神经递质或假性神经递质竞争关系改变。另外，凡可以增加血氨浓度的治疗方法如输血、输血浆、输蛋白及应用其他含氮药物（如蛋氨酸），或可以降低异化代谢的药物（如单胺氧化酶抑制药）等也都可能诱发肝性脑病。肝功能严重受损害患者禁用乙酰唑胺、噻嗪类利尿药，因能减少尿中H+的排出，而减少NH4的排泄，加重氨在体内的堆积，诱发肝性脑病。同时利尿时降低血钾亦可诱发肝性脑病。
　　肝功能不良时，应用口服抗凝血药如香豆素类等，对凝血功能的抑制较明显，停药后恢复也较迟，这可能因肝脏利用维生素合成凝血酶及其他凝血因子的能力降低，另一方面，也可能与游离型药物增加、作用增强有关。
　　肝硬化门脉高压门腔静脉吻合时，可使药物口服后绕过肝脏吸收，生物利用度增加，作用增强，如普萘洛尔、维拉帕米等。而有些药物则需经过肝脏代谢才能活化成有效药物，在肝功能不良时药效降低，如泼尼松需要在肝中经11β羟化脱氢酶催化转化成泼尼松龙，才能发挥疗效。在急、慢性肝病患者中，有些口服泼尼松后血浆中泼尼松龙的水平明显低于正常，而在肝病临床恢复时，服用泼尼松后血中泼尼松龙水平明显回升。故肝病患者宜用泼尼松龙代替泼尼松。另外，免疫抑制药硫唑嘌呤、抗肿瘤药环磷酰胺等均需在肝内活化后才能显效，肝病患者应用时应注意。总而言之，肝病患者使用药物必须谨慎，药物少用为妥，剂量不宜过大，切不可同时合用多种药物，以免增加肝脏负担和发生各种不良反应。
　　对一般药物而言，由肝功能不良所致药物血浆浓度的变化常不超过2～3倍，在没有受体敏感性改变的情况下，血药浓度的这种变化对许多药物的临床意义并不很重要，因为正常人之间也可能有这种个体差异。但有些药物在肝功能不良时有发生不良反应的可能性，应予以注意。