临床助理医师考试辅导：胫腓骨干骨折

会计考友

　　胫腓骨干骨折(fractures of tibia and fibula shaft)是常见的骨折，各种年龄均可发生，尤其是儿童或青壮年较多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨干骨折次之，腓骨干骨折最少。由于生理解剖关系胫腓骨干骨折有以下特点：
　　胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1%，胫骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%。治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。
　　1.胫骨干上1/3呈三角形，下1/3略呈四方形，中1/3是移行部最细弱，是骨折好发部位。
　　2.胫骨前缘及内侧面仅有皮肤覆盖。小腿的肌肉都位于后外侧，故骨折时不但骨折断端易向前内侧成角而且易发生开放性骨折。
　　3.胫骨的营养血管孔主要位于骨干中上段且下段无肌肉附着，故下1/3骨折局部血运不良，易发生迟缓愈合或不愈合。
　　4.踝、膝关节伸曲轴心是互相平行的，在治疗时必须防止成角和旋转移位，保持踝膝关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。
　　5.腓骨主要为肌肉附着不负重，不易发生单独骨折、骨折移位不多且易愈合。
　　6.膕动脉在小腿上端紧贴膕肌，于胫腓骨上骨间孔处分为胫前后动脉贴近胫骨下行，胫骨上端骨折移位时易拉伤血管而引起肢体缺血性痉挛，以至坏死。
　　7.腓总神经由腓骨颈处经过，腓骨颈骨折移位时可伤及腓总神经。
　　8.病因：①直接暴力：胫腓骨干骨折以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮肤的可能极大，肌肉被挫伤的机会较多。②间接暴力：为由高处坠下、旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折，特点是骨折线多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折线较胫骨骨折线高。儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小，加上儿童骨皮质韧性较大，可为青枝骨折。
          
　　临床表现
　　1.症状：胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三菱形，在中、下1/3交界处地变成四边形在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折，胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎，腓骨的上、下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，胫骨腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导，蝈动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致解后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死，小腿的肌筋膜与胫骨、故和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室，由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血性坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能，胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合，在腓骨颈的有腓总神经由蝈窝后，外侧斜向下外方，经腓骨节进入腓骨长、短肌及腰腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
　　2.诊断：主要根据外伤史和临床表现诊断。胫骨骨折后小腿肿胀、疼痛，可有畸形和异常动度；X线片检查有助于骨折和骨折类型的诊断；此骨折应注意检查组织损伤的范围和程度，以及有无神经、血管损伤、胫骨上段骨折和腓骨颈骨折、应注意腘动脉和腓总神经损伤的可能。
　　3.并发症：本病的并发症主要有早期和远期两种：
　　⑴早期并发症：早期并发症主要是失血性休克以及神经血管损伤。
　　⑵远期并发症：①骨折延迟愈合和骨不连：胫腓骨折尤其是中下段骨折在骨折时，由于破坏了骨的滋养血管，骨髓腔以及骨的内外膜均遭到严重的破坏和缺损。因为手术采用骨膜下剥离，大量破坏骨的滋养血管，同时还增加了感染的机会，影响了骨折愈合。所以严格选择手术适应证和最小程度的剥离骨膜是预防的主要措施。②关节僵直：多发生在骨折延迟愈合的骨不连的患者，由于外固定时间的延长，使关节囊及周围软组织发生粘连，对于骨延迟愈合患者，有学者认为在骨折具有坚强内固定的情况下，逐步进行关节功能锻炼，但负重锻炼必须严格掌握。无内固定或内固定不可靠者，去除外固定后要谨慎进行关节功能锻炼。③慢性骨髓炎：主要是由于创伤时软组织严重受损，坏死组织及异物的残留、皮肤坏死骨外露、就诊时间过迟及手术时间过长等因素引起。清创时要彻底清除创面内的坏死组织及异物，对可疑坏死组织要坚决清除，同时尽量不使用止血带，尽量采用简单的固定方法以缩短手术时间，有感染征象时应及早充分的引流。内固定强调是尽量少增加原创伤的有效固定，而无须追求坚强内固定。伤口闭合应根据具体情况争取一期闭合。但必须在无张力情况下缝合伤口，若张力较大，可在胫后作一切口，然后减张缝合胫前切口。④深静脉血栓形成：下肢静脉回流主要靠肌肉收缩时产生的压力向上回流，下肢骨折长期卧床，静脉回流缓慢，血小板凝结，导致深静脉血栓形成。骨折后早期进行肌肉收缩锻炼可最大程度的减少深静脉血栓形成的发生率。
　　医技检查
　　该疾病的诊断并不困难，但还是需要一些辅助检查的方法来帮助更好的诊断，辅助检查方法主要是进行X线检查，X线片检查有助于骨折和骨折类型的诊断。另外还需注意，在临床上发现有胫骨螺旋形或斜形骨折时，即使骨折为中下段骨折，也需拍小腿全长X线片，以检查有无腓骨上段骨折。
　　诊断依据
　　1.有外伤史。
　　2.局部肿胀、疼痛、压痛，小腿有畸形及功能障碍。
　　3.注意有无神经和血管损伤。
　　4.X线摄片可明确骨折类型及移位情况。
　　容易误诊的疾病
　　临床上主要是鉴别该疾病不同类型的骨折，从而采用正确的方法纠正移位，各种类型的骨折包括螺旋形骨折移位、横形骨折重叠移位等。
　　治疗原则
　　1.治疗原则：胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度，无移位的胫腓骨干骨折采用小夹板和石膏固定，有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定，固定期应注意夹板和石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行夹板调整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后，施行手法复位，小夹板固定，牵引中注意观察肢体长度，避免牵引过渡而导致骨不愈合。6周后，取消牵引，改用小腿功能支架固定，后行走石膏固定，可下地负重行走。不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况时，采用切开复位固定：
　　⑴手法复位失败。
　　⑵严重粉碎性骨折或双段骨折。
　　⑶污染不重，受伤时较短的开放性骨折，直视下复位成功后，可选择钢板螺钉或髓内针固定，首先固定好胫骨，然后另作切口，复位固定腓骨，若固定牢固，术后4～6周可负重行走。软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折在进行彻底的清创术后，选用钢板螺钉或髓内针固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质暴露，或在复位后，采用外固定器固定，既稳定骨折，便于术后换药。单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定6～8周后可下地活动。单纯腓骨干骨折，若不伴有胫腓上 下关节分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3～4周。
　　2.手术方法：胫腓骨骨折治疗方法，应根据骨折类型和软组织损伤程度，选择外固定或开放复位内固定。
　　⑴石膏固定：无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位的横断骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法复位及长腿石膏外固定。石膏固定时，膝关节应保持15°左右轻度屈曲位。
　　⑵骨牵引：斜行、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，单纯外固定不可能维持良好的对位。可在局麻下行跟骨穿针牵引，用螺旋牵引架牵引固定。
　　⑶开放复位内固定：胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，目前采用开放复位内固定者日渐增多。①螺丝钉内固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用1～2枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位。②钢板螺丝固定：斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄。