临床助理医师考试辅导：严重胸腹多发伤的急救护理体会

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　　［摘要］ 随着交通事业发展，交通事故多发，严重的胸腹多发伤事故也随之增多。严重的胸腹多发伤患者死亡率极高，但若能抢救及时，急救护理正确得当，极大部分的严重胸腹多发伤患者都可以康复。本文介绍我院对严重胸腹多发伤的急救及其护理的经验。
　　［关键词］ 胸腹多发伤；护理体会；急救
　　随着我国现代化建设发展，交通繁忙，交通事故日益增多。据估计，全世界每年因交通事故死亡者逾70万人，受伤者100万～1 500万人。相关的调查统计，我国因胸腹伤死亡人数占全世界10%以上［1］，严重的胸腹多发伤也随之增多。该病例发病急、变化快、病情复杂，且严重影响机体的生理机能，数个创伤部位可相互影响，死亡率高。本文介绍我院自2005年7月到2006年6月共急救收治严重胸腹多发伤患者41例的急救及其护理方面的经验。
　　1.临床资料
　　本组病例41例，男29 例，女12 例，年龄18岁～67岁，平均年龄35.2岁，其中以20岁～50岁多见。车祸伤34例，坠落伤4例，挤压伤2例，刀砍伤1例。开放性损伤6例，闭合性损伤35例。受伤部位以胸、腹腔脏器明显损伤为主，均伴有不同程度的血气胸及休克。多发性肋骨骨折27例，创伤性湿肺19例，颅脑损伤3例，肝挫伤2例，脾破裂5例，肾损伤2例，其他部位骨折9例。
　　2.诊断治疗来自www.Examw.com
　　2.1　诊断　快速早期诊断，以判断有无休克及呼吸道梗阻。在积极处理的同时，充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASH—PLAN ”，即（C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经）检诊顺序，进行全面的检查，必要时进行重复检查。对闭合性损伤，疑有腹腔脏器损伤者进行诊断性腹部穿刺，阴性者可进行B超、CT、X线检查。针对致命的问题，采取边抢救边诊断的原则。
　　2.2　治疗　在治疗41例中，采用胸腔闭式引流29例，胸壁固定11例，气管插管3例，辅助呼吸6例。
　　2.3　急救护理
　　2.3.1　急救护理必须迅速、果断、准确、有效　主要是抗休克治疗保持呼吸道通畅和控制外出血等，纠正低血容量性休克。本组中有15例为低血容量性休克，需尽快恢复循环血量，迅速建立2条以上的静脉通路，快速补液，同时进行血常规、血型、血生化、凝血4项、配血等各项血标本的采集，为输血及施行手术赢得时间。解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅，要迅速解开或剪开衣服，立即清除口咽部的血块、呕吐物及分泌物，舌根后坠者可放置口咽管，解除对气道的压迫。对于严重的肺挫伤患者，禁健侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引起窒息。血压平稳无禁忌的患者，可取半卧位，休克或昏迷患者应取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。充分给氧，氧流量3 L/min～4 L/min为宜，可用鼻塞或面罩吸氧，若呕吐物阻塞呼吸道，可用负压细引清除，无效时可进行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。控制外出血，伤口包扎，局部固定，伤处用敷料压迫加压包扎，配合清创止血。多发性肋骨骨折出现反常呼吸时，用胸带固定，胸部有开放性伤口，应立即用厚无菌敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。血气胸者应尽早做胸腔闭式引流，排出积血积气，从而减轻对肺及纵隔的压迫。
          　
　　2.3.2　心电、血压、血氧监护　通过动态的观察及早发现病情的变化。本组有1例，经初步检查未发现内出血部位，但血流动力学不稳定，未予与足够重视，行CT检查发现心脏填塞，未及时抢救而死亡。
　　2.3.3　注意陪检，及时手术　伤情复杂，必须进行辅助检查的患者，要有医护人员陪同前往，并做好急救的准备，以应付可能出现的危急情况。对符合手术指征的患者，及时安排手术顺序，针对病情，施行损伤控制性手术［4］。坚持“救命第一，保全器官第二”的原则，及时通知手术室及麻醉科做好准备，送患者入手术室。
　　2.3.4　病情观察　主要包括生命体征的监测急救护理等。
　　2.3.4.1　进行生命体征的监测及瞳孔、意识、尿量的观察　定时听诊双侧肺部呼吸音，有无呼吸加快、变浅、不规则，有无呼吸对抗，低氧血症，防止发生急性呼窘迫综合征（ARDS）。若患者意识由清醒变模糊，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降，提示有失血性休克，应及时处理。
　　2.3.4.2　胸腹部伤口及体征的观察　观察伤口出血情况，有无气体进出的响声，以及皮下气肿的变化情况。胸部有无压痛、浮动胸壁、反常呼吸、呼吸困难、口唇紫绀，腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张。
　　2.3.4.3　保持胸腔引流通畅，妥善固定，防止脱落　观察水柱的波动和引流液的量、速度、性状。血胸患者若胸腔引流积血排空后，引流血量持续3　h超过200　ml/h，伴有血压下降，提示有活动性出血，应立即通知医生采取抢救措施。
　　2.3.4.4　应用呼吸机时要注意观察运行情况，各参数是否合理　严密观察生命体征，双侧呼吸音及胸廓的起伏度，及时吸痰，监测血气，根据结果及时调整参数。
　　2.3.4.5　预防并发症　因损伤脏器多，加之缺血、缺氧，机体抵抗力下降，易发生感染。除严格无菌操作外，应有效及时的使用抗生素，防止感染，必要时应用皮质激素、利尿脱水剂，以改善换气功能。血压平稳后置于半卧位，以利于呼吸及腹腔渗液的引流。　wｗw.ExamＷ.CoM　　
　　2.3.5　心理护理　由于严重胸腹多发伤大多是发生突然的，且病情重而复杂，患者缺乏心理准备，易产生紧张、恐惧、痛苦心理。因此护理人员要及时了解其心理状况，与其多接触、多疏导，给予安慰，讲解抢救治疗措施的作用，以减少其焦虑心理，树立信心，同时关心同情家属，向其讲清伤情的严重程度，取得家属的配合。
　　3.治疗结果
　　经对胸腹多发伤患者严密观察，积极的救治护理后，治愈的为37例，死亡的有4例。死亡原因：休克未及时纠正2例，ARDS 1例，漏诊1例。胸腹多发伤急救治愈率为90%.
　　4.讨论wｗw.ExamＷ.CoM
　　胸腹多发伤不是单独伤的相加，而是指同一伤因打击下，人体同时或相继受到两个以上解剖部位或脏器的严重创伤，因此，如不及时抢救，患者的死亡率极高。我院急救科抢救的伤病员采取快速早期诊断、抢救治疗、急救护理等治疗方法，其治愈率达到90%.因此，快速早期诊断、抢救治疗、急救护理成为治愈严重胸腹多发伤患者的主要手段。在急救护理方面，我们的经验是要提高对严重胸腹多发伤的认识。创伤死亡有3个高峰，第2个高峰在伤后数分钟至3 h内，为提高存活率，关键的一点是要能抓紧伤后“黄金1 h”内的紧急救治［1］。加强救治中的护理环节，提高护士对伤情观察的敏锐性和预见性，主动、及时、有效的进行医护配合是提高抢救成功率的关键之一［2］。这就要求急诊科护士熟练的掌握各种抢救技术，定期进行设备检查，保持抢救物品的完备状态，同时建立抢救预案，急诊报告制度。