临床助理医师考试辅导：过期妊娠

会计考友

　　1.病因：多数学者认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，下列情况容易导致过期妊娠。
　　⑴头盆不称时，由于胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。
　　⑵无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑，使垂体-肾上腺轴发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸脱氢表雄酮减少及小而不规则的胎儿，不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。
　　⑶缺乏胎盘硫酸酯酶，是一种罕见的伴性隐性遗传病，均见于怀男胎病例，胎儿胎盘单位无法将活性较弱的脱氢表雄酮转变为雌二醇及雌三醇，致使发生过期妊娠。若给孕妇注射硫酸脱氢表雄酮后，血浆雌激素值不见升高，即可确诊。
　　⑷内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。
　　2.病理生理
　　⑴胎盘：过期妊娠的胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似，仅重量略有增加。另一种是胎盘功能减退，胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，缺损部位由纤维蛋白沉积填补并在纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基底膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。有资料分析表明，过期妊娠胎盘中的25%～30%绒毛和血管正常，15%～20%仅有血管形成不足，但无缺血影响，另有40%出现血流灌注不足而导致缺血，供氧不足，使胎儿在临产后不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。
　　⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量开始减少，妊娠足月时的羊水量为1000ml，随着妊娠推延，羊水量越来越少。过期妊娠时，羊水量明显减少，可减少至300ml以下。
　　⑶胎儿：过期妊娠胎儿生长模式可能有以下几种：①正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常，胎儿继续生长，体重增加成为巨大胎儿，颅骨钙化明显，不易变形，导致经阴道分娩困难，使新生儿病率相应增加。②成熟障碍：由于胎盘血流不足和缺氧及养分的供应不足，胎儿不易再继续生长发育。可分为3期：第Ⅰ期为过度成熟，表现为胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤干燥松弛多皱褶，头发浓密，指(趾)甲长，身体瘦长，容貌似“小老人”。第Ⅱ期为胎儿缺氧，肛门括约肌松弛，有胎粪排出，羊水及胎儿皮肤粪染，羊膜和脐带绿染，围生儿病率及围生儿死亡率最高。第Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色，指(趾)甲和皮肤呈黄色，脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过Ⅱ期危险阶段，其预后反较Ⅱ期好。③宫内发育迟缓小样儿可与过期妊娠并存，后者更增加胎儿的危险性。
　　临床表现
　　1.症状：过期妊娠时，对母儿影响较大。由于胎盘的病理改变致使胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息发生率增高。对母体又因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率明显增加。
　　2.诊断：应核实预产期。
　　⑴认真核实末次月经；
　　⑵月经不规则者，根据早孕反应及胎动出现日期推算，或早孕期妇科检查子宫大小情况，综合分析判断；
　　⑶B超检查；
　　⑷临床检查子宫符合足月孕大小，孕妇体重不再增加，或稍减轻，宫颈成熟，羊水逐渐减少，均应考虑过期妊娠。
　　3.并发症：过期妊娠在分娩时，常由于羊水减少、胎儿较大，颅骨硬，可塑性差，易发生难产。对胎儿的影响，易出现胎盘老化、变性，直接影响胎儿氧和营养物的供给。严重时可因缺氧，造成窒息而死亡。
　　⑴胎儿窘迫：过期妊娠的胎盘，由于逐渐退化，胎盘功能衰退，胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降，因此供给胎儿的氧气和营养逐渐减少，同时胎儿越成熟，对缺氧的耐受能力越差，故当临产子宫收缩较强时，过期胎儿就容易发生窘迫，甚至在子宫内死亡。
　　⑵羊水量减少。
　　⑶分娩困难及损伤。
          
　　医技检查
　　应正确计算预产期并确定胎盘功能是否正常。
　　1.核实预产期：诊断过期妊娠之前必须准确核实预产期过期，若平时月经周期不准，推算的预产期不可靠，因此应注意：
　　⑴详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；
　　⑵根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；
　　⑶夫妇两地分居，应根据性交日期推算；
　　⑷根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计；
　　⑸妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；
　　⑹用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周；
　　⑺B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；
　　⑻子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。
　　2.判断胎盘功能
　　⑴胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。
　　⑵测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值
　　⑶胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。
　　⑷超声监测：每周1～2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径＜3cm，提示胎盘功能不全，＜2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。
　　⑸羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状。
　　3.了解宫颈成熟度 能对预测引产是否成功起重要作用，通常采用Bishop宫颈成熟度评分法，得7～9分的引产成功率约为80%，9分以上均成功。
　　诊断依据
　　1.平时月经为每28天左右1次，妊娠到达或超过42周(294天)尚未分娩者。
　　2.平时月经不规则，末次月经日期记不清，或哺乳期受孕，可根据子宫大小、出现妊娠反应及胎动或首次听到胎心音的时间估计妊娠周数。
　　3.根据孕妇体重、宫底高度及腹围增长情况与同期正常妊娠作比较。若增长过慢或停滞，可能有胎儿宫内生长迟缓；增长过速，则可能为巨大胎儿。
　　4.超声检查测胎儿双顶径、腹径、股骨长度、头围及腹围等推算胎儿体重。
　　5.胎儿-胎盘功能检查。胎盘功能不足可引起胎儿宫内生长迟缓，胎盘功能正常则胎儿正常或为巨大儿。
　　容易误诊的疾病
　　根据hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。
　　治疗原则
　　1.产前处理：凡妊娠确已过期者，如有下列情况之一存在，应立即终止妊娠：
　　⑴宫颈已成熟；
　　⑵胎儿＞4000g；
　　⑶每12小时内胎动计数＜10或NST（-），CST为阳性或可疑时；
　　⑷羊水中有胎粪或羊水过少；
　　⑸有其他并发症如妊高征等；
　　⑹妊娠已达43周。终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜，破膜时羊水多而清晰，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者，则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。
　　2.产时处理：虽然有时胎儿有足够的储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应即行剖宫产。
　　3.治愈标准：分娩结束。
　　预防
　　1.正确计算预产期：孕妇自身要明确末次月经的日期；月经不规则的孕妇，可根据早孕反应及胎动出现日期推算，或结合早孕期妇科检查子宫大小情况，综合分析判断；B超检查，都可帮助推断预产期。
　　2.严密监测：一旦确定妊娠过期，便应严密观察胎儿在子宫的生存情况，注意胎儿有无因缺氧而面临死亡的危险。最简易的方法是数胎动，孕妇应从38孕周就养成数胎动的习惯。如果胎儿在12小时内的活动次数少于10次，便应引起重视。另外，也可到医院进行胎心率监护及胎盘功能检查。