临床助理医师考试辅导：胸膜与肺的解剖步骤

会计考友

　　1.打开胸前壁
　　沿两侧腋中线将肋间肌逐个纵行切开至肋弓处并将其剥除宽2厘米左右，注意不要伤及深面的壁胸膜。用手指探入各肋间隙，向深面推开贴附于胸壁内表面之壁胸膜，用肋骨剪尖端插入肋骨与推开的壁胸膜之间，将肋骨一一剪断。沿第1肋间隙横行切断肋间肌直至胸骨柄两侧缘2厘米处，看清楚并保留纵行的胸廓内动脉后，可直切至胸骨侧缘。用手指或刀柄插入胸骨柄侧缘，将深面结构与胸骨柄分离。用钢锯将胸骨柄横行锯断。此时可慢慢地将胸前壁向下掀起，边掀边用手指或刀柄将胸骨深面的结构和肋骨深面壁胸膜纯性分离，一侧胸廓内血管干可切断，使之附着于胸前壁后面。试保留另一侧胸廓内血管。将其自胸前壁游离。在下方因血管位于胸横肌之前，可切开该肌。掀开胸前壁时，还需将连于胸骨体上、下端的胸骨心包韧带切断。
　　检查胸廓内血管、胸横肌、验证肋间内肌、肋间血管及神经。清理胸廓内血管，寻认在胸骨外缘肋间隙内的肋间前支和穿支。向下清理其终支腹壁上动脉和肌膈动脉。
　　2.探查胸膜、胸膜腔及隐窝
　　沿锁骨中线纵行剪开壁胸膜，即可见肺及紧贴于肺表面的脏胸膜。手探入胸膜腔，检查壁胸膜的中部、范围及各部间相互移行的反折线。向上探查胸膜顶伸入颈部的情况及其重要毗邻，向下探查肋膈隐窝的位置、形状及与肺下缘的关系。在内侧探查肺根、肺韧带的位置。可在右侧纵隔肺根下方，左手掀起右肺下部，右手探入，用手指夹撮额状位的肺韧带。
　　将已掀起的胸前壁复回原位，检查肺前、下缘和叶间裂的体表投影。
　　3.摘除肺并解剖
　　将肺向外侧牵拉，在纵隔面中部找到肺根及伸向下方的肺韧带，靠近肺门，切断肺根及肺韧带后将肺取出。
　　辨认已摘掉肺的肺门诸结构排列顺序。用尖镊沿肺动、静脉支气管清除其周围的肺组织，在支气管分权处可见小而呈黑灰色的肺门淋巴结。继续对支气管和肺动脉及其分支清理至各肺段支气管。在剥离支气管时，注意观察与之伴行的支气管动脉，辨认各段支气管的名称和分布，并将周围剩余肺组织修理整齐，制成支气管肺段标本。