临床助理医师考试辅导：门静脉高压手术治疗

会计考友

　　手术 对没有黄疸、腹水的Child A、B级患者发生大出血，应争取及时或短时间准备后手术。
　　1.急诊手术适应证：①以往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗无效者。②经严格的内科治疗48h仍不能控制出血，或短暂止血后又复发出血者。Child C级不宜行急诊手术。
　　2.断流术：脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。常用术式：食管下端横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、贲门周围血管离断术。贲门周围血管离断术最有效。
　　3.门体分流术
　　(1)非选择性：门静脉-下腔静脉侧侧/端侧分流术、肠系膜上静脉-下腔静脉 “桥式”分流术、中心性脾-肾静脉分流术等。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%～50%，易致肝衰竭。
　　(2)选择性：代表术式为远端脾肾静脉分流术。此术式可降低食管胃底曲张静脉压力，同时保存门静脉的入肝血流，所以肝性脑病发生率低，但有大量腹水及脾静脉口径较小的患者，一般不选择此术式。
　　限制性门-腔静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)、门-腔静脉“桥式”分流(桥式人造血管口径8～10mm)属限制性门-体分流术，其目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。
　　4.预防性手术：目前，对于有食管胃底静脉曲张、但没有出血的患者，特别是对没有食管胃底静脉曲张者倾向于不做预防性手术，治疗重点为内科护肝治疗。但如有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见曲张静脉表面“红色征”，可酌情考虑行断流术。
　　5.严重脾大，合并明显脾亢：最多见于晚期血吸虫病或脾静脉栓塞患者，单纯脾切次效果良好。
　　6.肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植有效。TIPS和腹腔-上腔静脉转流术可考虑。
　　门静脉高压症分流术后，门静脉压力下降最明显，同时肝性脑病发生率最高的术式是(B)
　　A.脾肾静脉分流术B.门腔静脉分流术C.脾腔静脉分流术D.肠系膜上，下腔静脉分流术E.下腔静脉与肠系膜上静脉之间“桥式”吻合术