临床助理医师考试辅导：腹部损伤诊断

会计考友

　　(一)有无内脏损伤
　　1.为防漏诊，必须做到：
　　(1)详细了解受伤史。
　　(2)观察全身情况，防治休克。
　　(3)全面体检，重点突出。
　　(4)必要的实验室检查。
　　2.发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：
　　(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。
　　(2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。
　　(3)有明显腹膜刺激征者。
　　(4)有气腹表现者。
　　(5)腹部出现移动性浊音者。
　　(6)有便血、呕血或尿血者。
　　(7)直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
　　(二)什么脏器损伤 实质性脏器破裂主要表现是内出血。空腔脏器破裂主要表现腹膜炎的表现。2类器官同时破裂，内出血和腹膜炎的表现可同时出现。
　　1.有恶心、呕吐、便血、气腹提示胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显部位和程度确定损伤器官。
　　2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系统损伤。
　　3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛，提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂多见。
　　4.有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂可能。
　　5.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。
　　(三)是否有多发损伤 分4种形式：(1)除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。(2)腹内某一脏器多处破裂。(3)腹内有1个以上脏器损伤。(4)腹部以外损伤累及腹内脏器。
          
　　腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无(B)
　　A.休克B.内脏损伤C.腹壁损伤D.腹膜后血肿E.颅脑损伤
　　腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征(B)
　　A.腹部压痛B.腹膜刺激征C.肠鸣音亢进D.肠鸣音减弱E.恶心，呕吐
　　(四)诊断遇困难怎么办
　　1.辅助检查
　　(1)诊断性腹腔穿刺术和灌洗术：是诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，必要时可行腹腔灌洗术。
　　(2)X-ray：胸腹部X-ray检查可观察到膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，这些对腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。
　　(3)B超(BUS)：可探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。
　　(4)其他：实验室检查、CT、放射性核素扫描、腹腔镜。
　　2.严密观察
　　(1)每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压。
　　(2)每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变。
　　(3)每30～60min测定一次RBC、Hb和Hct，了解是否有所下降，复查WBC是上升。
　　(4)必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术。
　　观察期间应做到：
　　(1)不随意搬动伤者，以免加重伤情。
　　(2)不注射止痛剂，以免掩盖伤情。
　　(3)不给饮食，以免万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。
　　观察期间还应进行以下处理：
　　(1)积极补充血容量，并防治休克。
　　(2)注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染。
　　(3)怀疑空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
　　3.剖腹探查
　　(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。
　　(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
　　(3)全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。
　　(4)红细胞计数进行性下降者。
　　(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
　　(6)胃肠道出血者。
　　(7)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
　　腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为(B)
　　A.空腔脏器破裂B.实质脏器破裂C.后腹膜血肿D.误穿入腹腔血管E.前腹壁血肿