临床助理医师考试辅导：肝硬化病理生理

会计考友

　肝硬化病理生理改变：
　　一、肝脏机能减退　因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。
　　二、门静脉高压　因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压超过2.94kpa（300mmH2O）时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。门静脉与腔静脉的侧支循环主要见于以下几个部位：⑴食管下段及胃底部，胃冠状静脉与食道静脉吻合。⑵在直肠下段，肠系膜下段的痔上静脉与下腔静脉的痔中，痔下静脉吻合。⑶在脐部周围，自出生后已闭锁的脐静脉及脐旁静脉重新开放，并与腹壁皮下静脉吻合。⑷腹腔器官与腹膜后组织接触处，如肝及膈之间的静脉，脾肾韧带中的静脉等。在上述各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：①食道静脉距门静脉近，易受门脉高压的影响。②食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩。③食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。
　　三、腹水　腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素：
　　（一）低蛋白血症　肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25－30g/L时，常有腹水及肢体水肿。
　　（二）肝淋巴液失衡　当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可达7－11L（正常为1－3L），大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。
　　（三）内分泌因素　抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。
　　（四）肾脏因素　肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严惩者可形成所谓功能性肾衰。
　　现将肝硬化病理生理改变归纳如下：（表2－11－1）
　　表2－11－1 肝硬化病理生理改变

[TR]

[TD]肝功能减退[/TD]

[TD]胆色素代谢障碍

解毒功能减退

蛋白质合成障碍[/TD]

[TD]黄疸

血氨、胺等升高、促进肝昏迷

血浆白蛋白减低，胶体渗透压下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血倾向[/TD][/TR]

[TR]

[TD]门静脉高压[/TD]

[TD]激素灭活障碍

胃肠道功能紊乱

胃肠道淤血

腹水形成

脾脏肿大，脾功亢进，门、体静脉侧支循环[/TD]

[TD]醛固酮及抗利尿激素增多

消化不良、营养障碍

消化功能障碍

腹胀 ，尿少

白细胞、红细胞及血小板减少，食道、胃底静脉曲张、出血，腹壁静脉曲张[/TD][/TR]

[TR]

[TD]间质反应[/TD]

[TD]纤维化

枯氏细胞功能减退

及淋巴细胞浸润[/TD]

[TD]单胺氧化酶活性增加

高球蛋白血症

免疫功能紊乱[/TD][/TR]