2012临床助理医师考试辅导：硝酸酯治疗新进展

会计考友

??? 摘要：硝酸酯作为临床上最古老的心血管药物之一。从1879年首次将硝酸甘油用于缓解心绞痛发作，至今已一百多年，并已广泛应用于临床。本文就硝酸酯治疗进展分下五方面阐述：
??? 硝酸酯作为临床上最古老的心血管药物之一，在应用了一百多年后才了解其作用机理。早在1867年英国爱丁堡的一名医生Lander Brunton在治疗上消化道出血时，发现病人在上消化道出血时心绞痛发作减轻的临床现象，而这一临床现象现在已经能用硝酸酯的作用原理很好地解释；　William　Murrell在1879年首次将硝酸甘油用于缓解心绞痛发作，这一年也因此被确立为硝酸酯的首次临床应用，1999年，在德国的柏林举行“硝酸酯-120年”大会，纪念硝酸酯的临床应用120周年。
??? 目前国内外仍不断有新的不同的硝酸酯剂型的研制。硝酸酯已广泛应用于临床，安全有效，因此才有如此的生命力，硝酸酯在临床的应用仍大有前途。
??? 一、硝酸酯对血管的作用及细胞学作用机制
??? （一）血管作用：不同剂量的硝酸酯类药物作用于血管可产生不同的效应。
??? （1）小剂量：扩张容量血管（静脉），使静脉回流减少，左室舒张末压下降（LVEDP）
??? （2）中等剂量：扩张传输动脉（例如：心外膜下的冠状动脉）
??? （3）大剂量：扩张阻力小动脉，可降低血压。虽然容量血管的明显扩张也可影响血压，但阻力小动脉的扩张影响血压更明显。
??? 在冠状动脉造影时应用硝酸酯类药物有时未见明显的冠脉扩张。遵循伯肃叶公式：Q=　πr48nL　（P1－P2），Q：流量；r：管腔半径；L：管腔长度；P1－P2：管腔两侧压差，管径和血液的流量的变化并非呈简单的倍数关系，而成4次方关系；半径增加：1→2，血流量增加：1→16，血管阻力下降：1→1/16.因此，冠状动脉血管半径实际上增加的幅度虽然较小，而血流量增加的幅度却很大，如冠状动脉血管半径增加：1→1.1，血流量增加：1→1.46，血管阻力下降：1→0.73.这样小的管径增加冠状动脉造影不容易显示，而血流量增加了近50%.
??? （二）细胞学作用机制
??? 硝酸酯在血管平滑肌与细胞内SH基结合，产生EDRF（NO），激活鸟苷酸环化酶，使鸟苷酸（cGMP）生成增加，后者又促使平滑肌Ca离子内流减少，血管平滑肌松弛使血管扩张。