2012临床助理医师考试辅导：非酒精性脂肪肝病的原因

会计考友

　　一、临床诊断标准
　　凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD.考试用书
　　1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周《140g，女性每周《70g.
　　2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
　　3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
　　4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
　　5.血清转氨酶和Y-谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。
　　6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
　　7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
　　二、影像学诊断
　　影像学检查用丁反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出《33%的肝细饱脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。
　　(一)B超诊断
　　1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。
　　2.肝内管道结构显示不清。
　　3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。
　　4.彩色多普勒血流显像提不肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。
　　5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。
　　具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。
　　(二)CT诊断
　　弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1.弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
　　三、组织病理学诊断
　　依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH，HASH相关性肝硬化。
　　(一)单纯性脂肪肝
　　依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0～4)：FO《5%肝细胞脂肪变;F15%～30%肝细胞脂肪变;F231%～50%肝细胞脂肪变性;F351%～75%肝细胞脂肪变;F475%以上肝细胞脂肪变。
　　(二)NASH
　　NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0～4);依据炎症程度把NASH分为3级(G0～3)：G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻～中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。
　　依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0～4)：S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。
　　NASH组织病理学诊断报告：NASA-F(0～4)G(0～3)S(0～4)。F：脂肪肝分度;G：炎症分级;S：纤维化分期。
　　儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。
　　NAFLD分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性NAFLD范畴;而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性NAFLD范畴。