2012临床助理医师考试辅导：小儿单纯性肥胖症

会计考友

　　一、概念：肥胖是指身体脂肪的过度堆积，包括脂肪细胞的数量增多或体积增大，或二者兼有。我国儿童肥胖的发生率为3-7%，儿童肥胖的标准一般指体重超过同性别、同年龄或同身长健康儿平均体重的二个标准差（M±2SD），或超过平均体重的20%，即为肥胖。
　　二、肥胖的临床表现
　　单纯肥胖儿童体脂分布均匀，严重肥胖者方有胸、腹、臀、大腿脂肪过多，皮肤出现白纹，少数肥胖儿可有扁平足和膝内翻，女性胸部脂肪增多应和真正乳房发育相鉴别，后者可触及乳腺组织硬结。男孩由于会阴脂肪过多，而显阴茎过小。
　　实验室检查常有高胰岛素血症，甘油三脂增高，严重者β-脂蛋白也增高，个别有葡萄糖耐量试验不耐受。尿17-羟类固醇，游离皮质醇基本正常，生长激素剌激试验低于常儿。
　　三、肥胖对儿童健康的影响
　　肥胖可造成机体某些器管、系统功能性损伤，活动能力及体质水平下降，尤对儿童的精神、心理也造成严重损伤。国内外研究资料表明，此类儿童在活动中提前动用心力贮备，致心功能不足，通气功能下降，有氧能力降低，学龄期儿童血压偏高，血脂升高，而血浆免疫球蛋白虽增加，但免疫机能降低，尤其T、B淋巴细胞数量减低，细胞免疫功能明显下降，迟发皮肤反应可转阴，中性粒细胞功能减低，故使其呼吸道感染大增，重度肥胖儿且易患皮肤感染。血清铜、锌水平处于亚临床缺乏状态。肥胖女童初潮早，且多伴各种月经紊乱。青春期肥胖易患股骨骺端滑脱等关节承重部位的损伤性疾病。
　　心理一精神损伤短期内常不易察觉，但实际上比生理损害严重得多，肥胖儿个性性格、气质和能力的发展均有不同程度压抑，肥胖发生越早，对其体型的压抑越大，丧失自信心，变得孤僻，易发生激烈的心理冲突，甚至自杀或绝食。此类患儿中41.1%智商减低。
　　另外,对成人期肥胖症和心血管疾病、糖尿病发生也有重要影响，儿童期肥胖者至成人期也肥胖者占80%以上。从宏观角度看，单纯性肥胖是社会性的能量浪费，因此肥胖对社会、对个人均无益，已成为20世纪儿童期的一个重要健康问题，须认真对待。
　　四、肥胖症的诊断与鉴别诊断
　　肥胖症的诊断标准目前尚未统一，有人用肥胖指数法表示肥胖的程度，认为超过正常体重10%为过重，＞20%为肥胖；有人用卡尺测量三角肌处皮褶厚度（正常20～40mm），超过第85百分位为肥胖，第95百分位为高度肥胖；也有用肥胖度表示者：
　　肥胖度= 实际体重-按身长计算的标准体重／按身长计算的标准体重×100%
　　肥胖度20～29%者为轻度，30～50%者为中度，＞50%者为重度。
　　单纯性肥胖大多由于过食，尤过多食用油腻食品及甜食，活动过少而致，有些有肥胖家族史，其全身脂肪分布均匀，可发生于任何年龄，但以一岁以内，5～6岁和青春期更为多见。
　　诊断时须注意除外由于中枢神经系统病变而致间脑综合征（食欲异常，肥胖，血压脉搏不稳定，性功能减退）以及内分泌系统疾患（肥胖性生殖无能症，垂体侏儒症、柯兴氏综合征、甲状腺功能减低症等）和暴食综合征，夜综合征等所致肥胖，它们均各有其特点，易于鉴别。
　　五、肥胖症的治疗
　　肥胖后体重减轻比较困难，需有患儿，家长，医生三者的密切配合，使他们具有强烈的减轻体重的愿望和坚强的毅力，具体方法如下：
　　1．控制饮食：须使摄入之能量低于身体能量总消耗的需要，一般供应现标准的60%热卡便能维持体重，第一周体重维持丢失3公斤，以后每周体重维持下降1公斤，使体重不超过理想体重的12%为宜。年龄较大和肥胖严重者用低热卡食谱，食物能量来源应为高蛋白（30～35%），青春期由于生长增速，机体需要蛋白质增加，此时每日蛋白所占比例可高达50～60%；低脂肪（20～25％），碳水物占40～45%。
　　2．加强运动锻炼：开始，由家长带领锻炼，不断进行鼓励，使之坚持，克服由于因肥胖而致运动时易喘，动作不灵活而容易中断的通病，一旦体重减轻时，锻炼主动性即可提高。运动锻炼不但可使能量消耗增多，还可促进甲状腺素的生理反应，减低胰岛素的分泌，使脂肪合成减少，有利减肥，并可促进肌肉发育，保持体力。有人观察，经12周综合训练，体重可下降5公斤，使心功能及有氧能力得到恢复。但运动量也应适应，逐渐增加活动量，使之能够耐受和坚持。在综合训练停止后易出现“停训反跳”，应继续制定低强度的维持方案，长期坚持下去。
　　3．由于儿童处于生长发育阶段，因此禁食、药物减肥和手术去脂等均不可取。
　　4．心理治疗及行为矫正：对此类儿童应定期门诊观察，鼓励和提高他们坚持控制食量及运动锻练的兴趣，使其增强信心，坚持不懈。指导他们建立科学的生活方式，保持良好习惯，控制每日看电视的时间，少吃肥甘食品；介除其对能胖的心理负胆，体重一旦减轻，精神自会好转。