2012临床助理医师考试辅导：胆汁反流性胃炎

会计考友

　　胆汁反流性胃炎也称碱性反流性胃炎，系指由于胆汁反流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征，常见于胃切除、胃肠吻合术后，总发病率约5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为BillrothI术式的2～3倍。鉴于其症状、病理变化以及治疗反应与其他胃切除后综合征有所不同，Roberts等将本病从胃切除后并发症中分出，列为一种独立的病症。
　　本综合征的发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接反流入胃；某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门反流入胃，引起反流性胃炎。胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失，胆汁持续流入十二指肠，如通过关闭不全的幽门而反流入胃，同样可以引起反流性胃炎。www.Examw.com
　　单纯胆汁直接接触胃黏膜一般不引起损害，但可通过其刺激胃酸分泌的作用，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃黏膜的屏障作用，H+逆向弥散增加，进入黏膜和黏膜下层，可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃黏膜炎症、糜烂、出血。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂，如反流入胃，也可造成胃黏膜屏障的损害。
　　胃泌素可刺激胃黏膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止H+的逆向弥散，但在BillrothⅡ式胃切除术后胃泌素分泌减少约50%～75%，这可能是本综合征的重要发病原因之一。
　　胃切除术后胆汁反流入胃是常见现象，但并不是每个人都发生症状，其发病原因还可能与下列因素有关：①胃排空障碍反流液在胃内滞留时间长，pH升高，残胃中需氧菌及厌氧菌更易生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃黏膜炎症，从而出现症状。②胆酸成分改变Gadacz发现胆酸成分正常者不发生症状，而去氧胆酸明显增高者常有症状。③胃液中存有细菌有症状患者的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌，使用强力霉素可减轻症状；而无症状者的胃液中均无细菌存在。④胃液中钠浓度钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15mmol/L者无胃炎。
　　一、临床表现
　　大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物后不能缓解，或反见增剧。少数病人可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉。胆汁性呕吐是其特征性表现，由于胃排空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现。
          
　　二、诊断依据
　　1.内窥镜检查可直接看到胆汁反流，胃黏膜充血、水肿、或呈糜烂。活组织检查提示胃炎。胆汁反流虽是胃切除术后常见的情况，如胃镜检查显示萎缩性胃炎，胆汁反流性胃炎可以确诊。
　　2.胃吸出物测定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，胆酸超过30μg/ml，则可确诊胆汁反流性胃炎。
　　3.同位素测定静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸，每隔5分钟观察肝及胆道共1小时。1小时病人饮100ml水，内含0.3mCi99mTc，以准确测定胃的位置。随后在2小时内，每15分钟检查肝、胆囊及胃区，决定肠胃反流指数。正常值为8.6±6.0；有反流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃反流的程度。
　　三、治疗原则
　　应先采用药物治疗，治疗失败且症状严重者才考虑手术治疗。
　　1.药物治疗
　　⑴消胆胺是一种碱性阴离子交换树脂，可与胃中胆盐结合，并加速其排除。开始时于餐后1小时服4g，并于临睡前加服1次，通常在服药后1～2周奏效，以后逐渐减量。应同时补充脂溶性维生素。若治疗3个月仍无效果，列为治疗失败。
　　⑵灭吐灵（胃复安）可促进胃贲门及近段小肠收缩，使胃排空加速，可减轻胃排空障碍患者的症状，也可进而减少胆汁和胰液的分泌，缓解反流性胃炎的症状。
　　2.手术治疗
　　⑴改成Billroth Ⅰ术式如原为Billroth Ⅱ式胃切除者，改成Billroth Ⅰ式，约半数病人的症状可获改善。
　　⑵Roux-en-Y手术原为Billroth Ⅱ式手术者，将吻合口处输入段切断，近侧切端吻合至输出袢。
　　⑶空肠间置术原为Billroth Ⅰ式胃切除者，在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠，有效率为75%。
　　⑷Tanner手术适用于原为Billroth Ⅱ式手术者，切断空肠输入袢，远侧切端与空肠输出袢吻合成一环状袢，近侧切端吻合至距原胃空肠吻合口50cm的空肠上。
　　除此以外，为了防止吻合口溃疡的发生，可考虑做迷走神经切断术。