2012临床助理医师考试辅导：股骨髁上骨折治疗原则

会计考友

　治疗原则
　　1.石膏及小夹板固定法：道用于成人无移位的股骨干下1/3骨折及股骨髁上骨折。儿童青枝型骨折，可行石膏固定或用四块夹板固定，先在股骨下端放好衬垫，再用四根布带绑扎固定夹板，一般固定6～8周后去除，练习活动，功能恢复满意。
　　2.骨牵引加小夹板固定：适用于移位的髁上骨折。后旋型在手法整复后，行髁上斯氏针骨牵引，膝屈至100°的位置上，置于托马斯(Thomass)或勃朗(Braun)架上，使腓肠叽松弛。达到复位，然后外加小夹板周定。
　　前移型可采用胫骨粗隆牵引，牵引姿势、位置同上。在牵引情况下，远折段向相反方向整复，即可复位。如牵引后仍不复位，可在硬膜外阻滞麻醉下行手法整复，勿使用暴力，注意腘血管的损伤，如骨折尖端刺在软组织内，可用撬拨法复位后。外加小夹板固定，屈膝牵引4～6周，牵引期内膝关节不断地进行功能练习。牵引解除后，仍用夹板或石膏托圈定，直至骨折临床愈合。牵引复位时间约在l～7天内，宜用床边X线机观察。
　　本法优点在于经济，安全，愈合率高。配合早期功能锻炼，减少了并发症。但伤员卧床时间较长，有时需反复床边透视、复位及凋整夹板或压垫，虽不愈合者极少。但畸形愈合者常见。如有软组织嵌入骨折端，则不易愈合。横断骨折可见过度牵引而致骨折端分离，造成延迟愈合。开放性股骨髁上骨折合并腘动脉。腓总神经等损伤者则不宜牵引，需行手术治疗，以免加重血管、神经的损伤。
　　3.股骨髁上骨折撑开器固定法：本法适用于股骨髁上骨折而无血管损伤者。并且远折段较短，不适宜内固定的伤员。在硬膜外阻滞麻醉下，采用斯氏针，分别在股骨髁及股骨近折段各横穿一斯氏针，两针平行，在针的两侧各按装一个撑开器，然后在透视下手法整复，並调整撑开器的长度，待复位后，采用前、后石膏托固定于屈膝位。如骨折处较稳定，可将撑开器转而为加压，使骨折处更为稳定牢固。固定4～6周后拔针，继续石膏固定，直至骨折临床愈合。若手法整复失败，可考虑切开复位，从股骨下端外侧纵切开，直至骨折端，避开腘血管，整复骨折后，仍在骨折的上、下段穿针如上，外用撑开器，缝合伤口。因髁上骨折的远折段甚短，无法内固定。本法使用撑开器代替牵引，患者可较自由的在床上起坐活动，避免了牵引之苦，是个简单易行的方法。
　　4.术后处理：术毕需外上长腿石膏托，抬高患肢，将下肢置于勃朗架上。有利于静脉回流：另一种情况术后不上石膏托，为对抗股部肌肉的拉力，可行小腿皮牵引，2～3周后拆除，再以石膏管型固定。功能练习从第10天拆线后开始，先练习肌肉等长收缩，每小时活动5分钟，夜间停止，术后8～l0周拆石膏。开始不负重练习膝关节活动，待拍片及检查骨折已临床愈合时，再开始负重练习。但手术内固定的伤员，其骨折愈合时间较非手术治疗者长，一般需要4～5个月方能临床愈合。
　　股骨下端为松质骨，螺丝钉当时固定较紧，两周后便可松动，术后仍需加外固定以防错位。另一种情况是手术固定的伤员愈合较迟，由于过早负重及膝关节活动障碍，增加了骨折处的杠杆力，使股骨下端前侧的钢板，螺丝钉松动翘起。为防止此种并发症，应定期拍片。下地负重活动之前，必须确认已经临床愈合，而不只是骨折固定时间已到的片面愈合时间概念。
　　股骨髁上骨折的远折段过短，没有固定两枚螺丝钉的长度，则不宜采用本法。即使远折端能勉强上两枚螺丝钉，在股骨远折端前侧置钢板和固定螺丝钉是比较困难的，取除亦同样困难。因此，放置前侧钢板不宜过低，同时必须注意髌骨滑动是否受到阻碍。否则会影响膝关节的活动。
　　双钢板纵形置于股骨下端前、外侧，二者互成90°角。从力学观点来看，固定较为确实而稳定，限制了前后及左右两个方面的应力。可以早期练习肌肉的等长收缩。拆石膏后可不负重练习关节活动，从而免除受长期牵引之苦。
　　5.近愈标准：骨折对位对线良好，手术后伤口愈合。
　　6.治愈标准：骨折愈合，功能完全或基本恢复。