2012临床助理医师考试辅导：直肠脓肿

会计考友

　　一、概述
　　肛门直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛门直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。骨盆直肠脓肿虽少见，但很重要。因患者自觉的局部症状不明显，而全身症状显著，故早期诊断常有延误。该疾病的病因：
　　多由肛腺感染引起，也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨髓炎等。
　　二、临床表现
　　1.症状：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部，一般不大。主要症状是肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，全身感染症状不显。
　　2.局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。如不及时切开，常自行破溃，形成低位肛瘘。感染也可向上穿透肛周筋膜，扩散至坐骨直肠窝，早期有时误诊为血栓性外痔，但后者边界清楚，周围皮肤无炎性反应。
　　3.并发症：肛门直肠周围脓肿多由肛门腺感染而得，溃破或切开排脓后，常成为肛瘘。手术切开排脓是唯一治疗方法。局部有红肿、压痛、指压性水肿时即宜早期切开；如有波动出现，脓肿已蔓延甚广。小型简单脓肿，切开时容易找到通入肛管的内口，并且内口在肛管下部，外括约肌浅部的下方，可同时切开内口，使伤口完全愈合；如内口较高，外括约肌深部不可切开。当时组织肿胀发炎，内口不易找到，有时造成假道，遗漏真正内口，并且因探查可使炎症蔓延。有时一侧脓肿治愈其它部分又发生脓肿，增加病人痛苦，延迟治愈日期。因而，采用分期方法，第一期只切开排脓，切口要大，使排脓通畅。并用抗生素药物治疗，症状很快减轻，炎症消散，留有瘘管，选择适当时期，再作瘘管切除术。其优点可减轻病人痛苦和手术并发症，治愈准确，早日恢复工作。肛门周围脓肿如治疗得法，痊愈甚快。骨盆直肠间隙脓肿有时治疗比较困难。括约肌间脓肿和坐骨直肠窝脓肿，有的需行数次手术方能治愈，治疗时间长，肛门直肠蜂窝组织炎，特别是深部的蜂窝组织炎，是一比较严重问题。有时蔓延到会阴、腹股沟和腹下部；有时引起败血病，丧失生命，宜早期治疗，防止蔓延。
　　三、医技检查
　　1.盆膈肌下方脓肿可见肛门周围或坐骨直肠窝处红肿、变硬、甚至可触及波动。而盆膈肌上方脓肿会阴外观无异常。直肠指检：坐骨直肠窝脓肿可触及该区一侧或两侧隆起，有触痛及波动。若隆起、触痛、波动感位于直肠壁则为括约肌间脓肿。若直肠上段肠壁外两侧有此征时为骨盆直肠间隙脓肿。而直肠后脓肿除直肠后方有此征外，尚有肛门尾骨之间压痛。穿刺可抽得脓液。
　　2.白细胞及中性粒细胞计数升高。
　　四、诊断依据
　　感染常由直肠炎、直肠溃疡和直肠外伤所致，也可由肌间脓肿或坐骨直肠窝脓肿波及。发病缓慢，早期自觉症状仅为直肠内坠胀，排粪时尤感不适，有时有排尿困难。
　　检查肛门周围多无异常，但直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓，以手指在直肠定位，从肛门周围皮肤进针穿刺。必要时做肛管超声检查协助诊断。
　　1.肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重；少数有排尿困难。
　　2.肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。
　　3.可伴有发冷、发热、全身不适等症状。
　　4.B超可测及脓腔。
　　5.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
          
　　五、容易误诊的疾病
　　1.化脓性汗腺炎：多在肛门周围与臀部皮下，脓肿浅广而病变范围广泛，皮肤增厚变硬，急性小脓肿与慢性窦道并存，穿肛窜臀，脓液黏稠呈白粉粥样，并有臭味。慢性病容，有消耗症状，如消瘦、虚弱等。
　　2.肛周毛囊炎和疖肿：好发于尾骨及肛周皮下，肿胀略突出，有溢脓外口，外口有脓栓，肛内指诊，无内口。
　　3.骶骨前畸胎瘤溃后感染：有时与直肠后部脓肿相似。肛内指诊直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感。多为先天性，应追问病史。X线检查可见骶前肿物将直肠推向前方，可有散在钙化阴影。病理检查可确诊。
　　4.克隆氏病并发肛周脓肿：约占结肠克隆氏病的20%局部红肿，多自溃，常伴有不典型的肛门皲裂和瘘道无明显疼痛。结合病史、全身症状和纤维结肠镜检查、病理检查，不难鉴别。
　　5．肛周子宫内膜异位症：女性肛周表浅性隆起、漫肿。肿痛多与月经周期一致，常继发感染化脓。追问病史，结合症状，常可鉴别，病理检查可确诊。
　　6.阴茎海绵体炎：会阴部红、肿、热、痛，海绵体肿大变硬，压痛非常敏感，有时误认为会阴部脓肿。另外，肛门前部脓肿或肛瘘感染化脓时，也可波及到会阴部和阴茎海绵体周围，应详细检查鉴别，必要时请泌尿科会诊。
　　7．肛门直肠肿瘤：良性肿瘤多局限，可移动，局部症状较轻，一般不溃破。恶性肿瘤坚硬固定，表面溃烂，凸凹不整，表面常有脓血分泌物，恶臭污秽。
　　六、治疗原则
　　手术切口同坐骨直肠窝脓肿，但稍偏后且略长。左食指伸入直肠内探查脓肿位置并做引导，另一手持弯曲管钳经过皮肤切口，穿过肛提肌进入脓腔，按前后方向撑开排出脓液，再用右食指插入脓腔，分开肛提肌纤维，扩大引流，冲洗脓腔后，放入软像皮管引流，少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。
　　1.单纯性脓肿的治疗：可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流并固定，防止其滑入脓腔内。
　　2.脓腔与肛瘘相通的脓肿：可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。
　　值得注意的是，文献报告肛门周围脓肿单纯切开引流治疗也有些不再复发，如Hanley(1978)报道35%～40%无复发。Scoma(1974)34%无复发。Vasilevsky(1984)103例肛门直肠脓肿切开引流治疗，随访1月至9年，括约肌间脓肿无复发，83例肛门周围脓肿及9例坐骨直肠窝脓肿，11%发生复发脓肿，37%形成肛瘘.因此，一期手术不应作为常规手术，以免影响肛门功能。
　　七、预防
　　平时应吃容易消化的食物，同时宜多吃蔬菜和水果食物，不宜吃脂肪过多的油腻之物，忌食刺激食物如酒、辣椒、芥末等大热之物，狗肉、羊肉不可多食。局部应保持清洁卫生，养成良好卫生习惯，勤洗澡，勤换内裤，大便后宜用干净柔软的手纸揩拭肛门，经常清洗或坐浴肛门，同时要防治便秘和腹泻。
　　1.积极防治其他肛肠疾病，如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等能及时、正确、有效的治疗，可以避免和减少肛周感染，脓肿和肛瘘的发生。
　　2.防治便秘和腹泻，对预防肛门直肠周围感染有重要意义，它能避免和减少肛门直肠区的黏膜和上皮组织的损伤或炎症，可降低脓肿与肛瘘的发病率。
　　3.及时治疗可引起肛门直肠周围脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎、肠结核、克隆氏病等。
　　4.保持肛门部清洁卫生，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。
　　5.平时积极锻炼身体，增强体质，能增进和改善肛门部血液循环，使局部的抗病能力提高，能预防感染的发生。
　　6.一旦发生肛门直肠周围感染，应及早到正规的医院诊治，并采用有效的抗感染措施，包括全身及局部的治疗，可防止炎症蔓延、扩散，切勿轻信游医成所谓“祖传”的宣传而延误诊断及治疗。