2012临床助理医师考试辅导：新生儿自然出血

会计考友

　　新生儿出血(neonatal hemorrhagic disaease)又称新生儿自然出血，是因Vitk及其依赖因子（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）暂时性下降所引起的一种自限性出血性疾病，多数生后2～4日发病，以消化道出血为主，预后良好。
　　1.病因：①孕母维生素K通过胎盘量较少，胎儿肝内储存量低；②新生儿出生时肠道无细菌，维生素K的合成少；③母乳中维生素K含量少；④婴儿有先天性肝胆疾病或慢性腹泻者；⑤母亲在孕期曾使用抑制维生素K代谢的药物。
　　2.病理生理：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中须维生素K参与，这些凝血因子前提蛋白的谷氨酸残基才能γ—羧基化，羧基型蛋白具有更多的钙离子结合位点，然后方具凝血的生物活性，当维生素k缺乏时，上述维生素K依赖因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致出血。
　　一、临床表现
　　多于出生后2～5日内发病。早产儿及母服抗癫痫药者发病率偏高。出血以胃肠黏膜最常见，表现为黑粪或伴呕吐。脐、皮下及口鼻教膜等亦可出血，以缓慢持续渗血为特点。病情较轻者4～5日后常自行停止。出血量多可有贫血，甚至休克。
　　本病可分为3型，即早发型、经典型和晚发型，后者常见于婴儿期。
　　1.早发型：生后24小时内发病，常见于孕母使用干扰维生素代谢的药物。可有头颅血肿，颅内、胸腔内或腹腔内出血。
　　2.经典型：生后2～3天发病，早产儿可退至两周。常见出血部位为脐残端、胃肠道（呕血或黑便）、皮肤受压及穿刺处。
　　3.晚发型：出生1个月后发病，与长期腹泻和长期使用抗生素，肝胆疾患和母乳喂养等有关。颅内出血多见。
　　二、医技检查
　　1.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，血小板正常。
　　2.测定活性Ⅱ因子与Ⅱ因子总量比值 两者比值小于1时提示维生素K缺乏。
　　3.测定无活性凝血酶原 用免疫学方法直硬定无活性凝血酶原，阳性提示维生素K缺乏。
　　三、诊断依据
　　1.母亲孕期中有维生素K缺乏，且分娩前未给予维生素K者。
　　2.出生后1周内(特别是2～5天内)有皮肤、脐带、黏膜(消化道、呼吸道等)或颅内自发性或轻度损伤后出血。出血可急可缓。
　　3.出血轻者仅见淤点或淤斑，一般持续3～4天而自愈，未成熟儿可延至2～3周。偶有严重者，特别是消化道或颅内出血，可伴有衰弱、贫血，甚至休克。
　　4.注射维生素K有效。
　　5.凝血时间延长或正常，凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性低下，血小板计数正常。
          
　　四、治疗原则
　　出血者可给予维生素K1，1～2mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常2小时内凝血因子水平和功能上升，24小时完全纠正。严重者可输新鲜冰冻血浆10～20ml/kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。
　　1.产妇分娩前l周，给维生素K肌内注射或口服，有预防作用。
　　2.肌内注射维生素K每日2～4mg，连续3～4日。
　　3.出血量多，需紧急输血。
　　4.严重胃肠道出血，应暂停喂乳。
　　5.治愈标准
　　⑴出血停止3天以上，吃奶好。
　　⑵凝血时间及凝血酶原时间正常。
　　6.好转标准
　　⑴出血症状停止不足3天，或无新的淤点、淤斑出现，而旧的尚未吸收。
　　⑵凝血时间及凝血酶原时间接近正常或较治疗前短。
　　五、预防
　　母孕期服用干扰维生素K代谢的药物者，应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌内注射1次，维生素K1，10mg，纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K1，20mg/次，每周2次，所有新生儿出生后应立即给予维生素K1，0.5～1mg，肌内注射1次，以预防晚发性维生素K1缺乏，早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K1，0.5～1mg。
　　预防护理的要点是加强孕妇的营养，尤其是在妊娠晚期更多吃新鲜蔬菜和水果，以增加维生素K的摄入量，保证胎儿的需要。
　　对患有肝胆病及在妊娠期用过维生素抑制剂治疗或估计有早产可能的孕妇，在临产前要注射维生素K，以提高胎儿肝内维生素K的贮备量。新生儿出生后肌内注射维生素K1 2mg，也有同样的效果。
　　对新生儿的护理要做到早期喂养。新生儿出生后2小时喂糖水，6小时开始喂母乳；早产儿出生后4小时试喂糖水，若吮吸吞咽能力好，就可直接喂母乳，使之有利于维生素K的合成。
　　对初生的新生儿，尤其是早产或母体缺乏维生素K的婴儿，在生后1周内要特别注意观察其精神、神志、面色、呕吐物和大便情况（主要观察其性质、次数、颜色和量），以及身体的其他部位有无出血倾向。如有出血，应立即送医院诊治。同时少惊动患儿，保持安静，以减少出血。