2012临床助理医师考试辅导：胰岛素瘤的辅助检查

会计考友

　　1.实验室检查
　　⑴空腹血糖测定：禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至24～48小时以上，以诱其发作。本病病人多在禁食15～36小时内出现低血糖症状，如果禁食60～72小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。
　　⑵胰岛素测定：测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊为胰岛素瘤的直接依据。正常人空腹周围血胰岛素水平为5～30μU/ml，平均低于24μU/ml。本病病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100～200μU/ml），为本病最特异试验。除了空腹测定外，还可在手术中经门静脉取血测定胰岛素。
　　⑶空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法：病人禁食15～72小时，再检测周围静脉血胰岛素和葡萄糖水平，并计算胰岛素（IRI）和葡萄糖（G）比值。正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确。
　　⑷甲磺丁脲（D860）激发试验：甲磺丁脲可刺激胰岛释放胰岛素，产生持续3～5小时的低血糖。①静脉法：早晨空腹抽血测血糖后，静脉注射甲磺丁脲（20～25mg/kg体重，溶于20ml生理盐水中），于注射后5、15、30、45、60分钟各测血糖1次，第2、3小时每半小时测血糖1次，观察血糖变化。正常人在用药后半小时血糖达最低值，1.5～2小时恢复正常。胰岛素瘤病人注药后5～15分钟出现明显低血糖，且2～3小时后低血糖仍不恢复。②口服法：口服甲磺丁脲和碳酸氢钠各2g，然后每半小时测血糖1次，连续5小时。正常人于服药后1～3小时内血糖达最低值；胰岛素瘤病人可早期出现血糖最低值，且持续3～5小时血糖不回升，血浆胰岛素含量增高。
　　⑸胰高血糖素试验：静脉注射胰高血糖素1mg，每30分钟测血糖和血浆胰岛素水平。30分钟内血糖迅速升高，而胰岛素浓度下降；注射后1～1.5小时血糖降至正常，2小时后出现低血糖，而胰岛素含量升高。如果血糖低于2.5mmol/L，胰岛素＞100μU/ml，即可明确诊断。正常人无低血糖表现。本试验阳性率达80%，且较甲磺丁脲法安全，准确性更大。
　　⑹胰岛素原与胰岛素比值测定：正常人胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%；而胰岛素瘤病人的比值增高；有恶性变时更加显著。
　　⑺其他试验：L-亮氨酸试验、钙剂激发试验、血清C-肽测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因。
　　2.定位检查
　　⑴无创性检查：①B超：由于B超检查具有简便、无创和费用低廉等优点，有一定的应用价值。②电子计算机断层扫描（CT）：在胰岛素瘤的定位诊断中，CT是最广泛应用的无创性检查方法，且增强扫描比平扫的敏感性更高，能更好地了解肿瘤与胰腺、胆总管之间的关系。③核磁共振（MRI）：随着核磁共振检查的逐步推广，也已开始用于胰岛细胞瘤的定位诊断。一般认为其敏感性与CT相仿。
　　⑵有创性检查：①选择性腹腔动脉造影：由于胰岛素瘤含有丰富的血供，通过高选择性腹腔动脉造影（脾动脉或胃十二指肠动脉），能清楚地显示肿瘤的位置，尤其是结合运用数字减影（DSA）等新技术，可使准确定位率更高。②经皮肝穿刺门静脉系统置管分段取血测胰岛素又称选择性门静脉系统分段取血。其判断肿瘤部位具有很高的符合率。③术中B超：本方法对于位于胰腺头部、位置深、体积小的肿瘤的诊断尤为适用。④选择性动脉注射美蓝：通过动脉或静脉注射美蓝，有助于寻找胰岛素瘤的所在部位。