2012临床助理医师考试辅导：乳房结核早期症状

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　　1.临床分型：根据乳房结核的病理特点，临床将其分为3种类型。
　　（1）结节型：多见于早期病例，病变主要侵犯腺体组织，表现为局限性结核结节。结节可为单发或多发，多硬韧、光滑、活动、边界不清。此后肿块继续增大，但仍可保留结节型，或向四周扩散演变成为融合型。结核结节常为患者就诊的首发症状，也有以溃疡或窦道为主诉就诊。
　　（2）融合型：为单个结节的扩散或邻近多个结节的融合，而成干酪样液化肿块。乳腺组织及腺叶外组织破坏较大，常有多个寒性脓肿的形成，或自破成溃疡，或成为长期不愈的瘘管，亦可从乳头处向外溢出脓性分泌物，哺乳期女性多见。杨维良报道26例中有14例有此表现。石松魁报道的88例中有44例有此表现。
　　（3）硬化型：结核病灶多在乳晕或其周围，中心部坏死组织较少，而纤维组织较多，为病程较缓慢的慢性病变。由于病变可侵及淋巴及乳房悬韧带，故常可见皮肤有“橘皮样”改变及皮肤“酒窝征”使乳头不正或退缩，酷似乳腺癌特征。
　　（4）其他：此外尚有因血行播散之急性粟粒状乳房结核及直接由乳管侵入之闭塞性乳房结核，两者均为少见类型。
　　2.症状和体征：病程进展视病变性质、机体反应和就诊早晚而有较大差异。文献报道，最短者仅2周，长者达20年，多数在3～4个月。病程短者多属浅在的局限硬结，早期向四周浸润。病程长者，病变多在乳房深部位组织，发展缓慢而隐蔽，以致未能引起注意。
　　（1）乳房肿块：乳房肿块常为就诊的主要原因。表现为乳房内孤立的结节，无疼痛，边界不明显，乳房本身一般不增大。经过一段稳定时间，结节逐渐增大，软硬不一，边界不规则。此时周围和表面皮肤因浸润粘连可有轻度疼痛、水肿和暗红色改变等慢性炎症反应。部分乳房有“橘皮样”变，如肿块靠近乳晕或向乳晕部浸润，则常有乳头内陷或乳轴不正现象，颇似乳腺癌表现。
　　（2）瘘管形成：治疗不及时肿块软化形成寒性脓肿，脓肿破溃，排出豆渣样碎屑的脓液。乳管腔与皮肤相通可形成乳房瘘管或大片溃疡。此时病人可伴有全身低热，同侧腋下淋巴结肿大。
　　（3）乳头溢液：病变侵及乳管，可从乳头处排出脓液。如不合并一般感染，此脓液作革兰染色，镜检时无阳性球菌，作抗酸染色，偶尔可发现抗酸杆菌。两者可作为鉴别一般感染与结核感染的依据。
　　（4）乳房变形：如果肿块不软化而发生纤维组织增生，则肿块变硬，可使乳房严重变形，乳头内陷，有的乳房皮肤可出现“酒窝征”，易误诊为乳腺癌。但因病程缓慢，肿块时大时小，脓肿形成的特点可以资鉴别。
　　（5）中毒症状：多数病人无结核中毒症状，只有当合并其他部位的结核病变，如肺结核、颈淋巴结核、肾等的活动结核时，才有明显中毒症状。表现为低热、心悸、全身酸痛、衰弱无力等。结核病变严重者可并发贫血。
　　中青年人发生的乳房无痛性肿块，早期可行细胞学检查并作抗酸染色查找结核杆菌，以鉴别乳腺癌；晚期窦道口或溃疡面呈红色暗红色、皮肤边缘潜行和松萎、苍白的肉芽，镜检脓液可见坏死组织碎屑而无脓细胞，脓液染色后有时可找到结核杆菌。乳房X线检查示大片状钙化影，有助于诊断。肿块切片做病理检查是诊断乳房结核最确切的方法。发现肺内结核病灶或肋骨结核亦有助于诊断。