2012临床助理医师考试辅导：甲状腺癌的诊断依据

会计考友

　　甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节，临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者，癌肿的可能性很大。同样，如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬，也应疑有甲状腺癌的可能。此外，如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结，且增大迅速，或已固定，都应考虑甲状腺癌的可能。在诊断时，不要过分依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软，光滑，活动度也大，这在乳头状腺癌中並不少见。相反，钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬，表面有颗粒感，易误诊为甲状腺癌。
　　131碘或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能，不能确定其性质。但从临床资料表明，在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图像中，甲状腺癌的可能性循序依次递增。扫描可检出0.5cm以上的结节，如其丧失摄取同位素的功能，可无考虑为甲状腺癌（应经超声检查排除囊肿的存在），但要注意甲状腺癌並非都表现为冷结节。此外，同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关，有时功能减损的肿瘤图像可被正常甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示为热结节。
　　个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高，首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结，原发甲状腺癌反而未被病人察觉，一般说来，甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。
　　1.在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中10%～50%是恶性，但都是分化好的甲状腺癌。
　　2.成年男性甲状腺内的单发结节，生长较快，侵犯喉返神经时伴有声音嘶哑或呼吸困难。
　　3.多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大；滨海居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高；儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节更可疑。
　　4.查体结节质地坚硬，高低不平，活动度差，有时不随吞咽上下移动。个别病例先出现颈侧转移性肿大淋巴结，声带麻痹。
　　5.核素扫描为“温结节”，囊性者为“冷结节”，颈部CT检查，可见实质性结节或囊性结节。
　　6.X线颈部摄片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径，前后径可以正常，亦可显示气管受压(或)移位、钙化灶。
　　7.颈部CT检查，可显示甲状腺内实质性或囊性结节，颈淋巴结肿大与气管被压等情况。
　　8.B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。
　　9.组织穿刺细胞学检查可协助诊断，穿刺可发现肿瘤细胞，对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征，颈侧肿大淋巴结或甲状腺探查病理活检可证实诊断。
　　10.甲状腺髓样癌血清降钙素明显高于正常(正常值22～65pmol/L)，亦可通过给钙或五肽胃沁素刺激试验做出诊断
　　11.病理切片检查确诊。