2012年临床执业助理医师考试答疑精选(13)

会计考友

　　【呼吸系统】
　　男性，57岁，诊断肺癌，出现肌肉松弛，眼球震颤，小脑性运动失调，最可能的癌细胞类型为
　　A.鳞状上皮细胞癌
　　B.大细胞未分化癌
　　C.小细胞未分化癌 www.examｗ.com
　　D.腺癌
　　E.细支气管-肺泡癌
　　【答案】C
　　【解析】
　　患者出现肌肉松弛，眼球震颤，小脑性运动失调考虑肺癌远处转移至大脑，而肺小细胞未分化癌由于生长快，较早就出现远处转移，所以本题选C.
　　腺癌
　　（1）发病率在迅速增加，在一些国家已经成为最常见的类型，约占原发性肺癌的25%.
　　（2）女性多见，与吸烟关系不大。
　　（3）以周围型肺癌多见，起源于：支气管黏液腺，肺泡Ⅱ型细胞、瘢痕等。
　　（4）对化疗和放疗最不敏感。
　　（5）X线：多为周边型肺癌表现：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺；癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
　　（6）临床表现：因血管丰富，易局部浸润和血行转移，转移至肝、脑和骨；更易累及胸膜而引起胸腔积液。
　　【消化系统】
　　男，78岁。呕吐，腹胀21小时，无明显腹痛，既往有消化性溃疡病史，查体：腹肌紧张，血淀粉酶250U（Somogyi），血钙1.7mmol／L，最可能的诊断是
　　A.急性心肌梗死
　　B.急性水肿型胰腺炎
　　C.急性出血坏死型胰腺炎
　　D.急性肠梗阻
　　E.消化性溃疡急性穿孔
　　【答案】C
　　【解析】急性胰腺炎按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性（或间质性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。
　　1.急性水肿性（间质性）胰腺炎
　　较多见，约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬，间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。本型预后较好，经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。
　　2.急性出血性胰腺炎 较少见。本型发病急剧，病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应。
　　肉眼观，胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色，分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。
　　镜下，胰腺组织呈大片凝固性坏死，细胞结构模糊不清，间质小血管壁也有坏死，这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期，则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收，局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。
　　临床病理联系
　　1.休克：
　　患者常出现休克症状，引起休克的原因可有多种，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。
　　2.腹膜炎：由于急性胰腺坏死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。
　　3.酶的改变：胰腺坏死时，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助诊断。
　　4.血清离子改变：
　　患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。血钙下降的原因，近年研究认为急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激，分泌胰高血糖素，后者能使甲状腺分泌降钙素，抑制钙自骨质内游离，致使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充而发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。