2012临床助理医师考试辅导：经前紧张综合征

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　　经前紧张综合征(premenstrual tension syndrome)是指少数妇女在经前1～2周之内，尤其经前2～3天出现的周期性临床症候群，如头痛、乳胀、精神紧张、烦躁易怒、腹痛、水肿等，以致影响生活和工作，月经来潮后症状即自然消失。
　　该病病因尚不十分清楚，可能与卵巢雌、孕激素平衡失调；黄体期醛固酮过多引起水钠潴留；精神紧张以及维生素缺乏有关。
　　1.激素关系：最早认为本病是由于雌激素过高和孕激素不足所致，因为检查这类妇女的子宫内膜组织时，提示黄体不健，但是以后的研究发现患者的促性腺激素、雌激素与孕激素都未见异常，故认为经前期紧张综合征常存在于有排卵型的月经周期中，可能是组织对孕激素、雄激素敏感性失常所致。因为当用人工合成孕激素治疗妇科某些内分泌失调疾病时，也可出现类似经前期紧张综合征的症状。
　　2.水钠潴留：许多患者出现体重增加，钠盐增加。在正常月经周期中，黄体期醛固酮的分泌增高，有经前期紧张综合征的妇女，醛固酮排泄增多，血浆中血管紧张素Ⅱ的浓度也增高，因此认为这种经前期症状可能是一种一过性高醛固酮的表现。醛固酮的增多可能是受到雌激素直接作用于肾脏或间接作用于血管紧张素-醛固酮系统，然后使水、钠潴留。继发醛固酮增多，使机体毛细血管水分漏出也增加，导致全身性水的潴留。
　　3.催乳素浓度增高：催乳素有一定的调节渗透作用，其升高可能是致成本病的原因，有经前期症状的妇女血浆催乳素水平高于对照组，乳房胀感、体液潴留使局部皮下水肿，用溴隐亭治疗可以凑效。但高催乳血症患者并没有类似经前期紧张综合征症状，而有症状的妇女血浆催乳素浓度与对照组相比，亦无明显差异。
　　4.维生素B6不足：曾考虑维生素B6缺乏是本病发病的一个因素，虽然至今没有被确定，至少用维生素B6治疗可以促进过多雌激素的廓清，增强脑的单胺基生物合成，调节行为与情绪。治疗的临床反应差异很大，有人感到明显有效，有人则不见改善。
　　5.β内啡肽（β-endorphen）学说：现在认为内源鸦片系肽也有月经周期性变化，因此考虑是经前期紧张综合征的病理生理变化。因为内啡肽可抑制中枢胺系统，导致去甲肾上腺素或多巴胺的释放减少，并产生情绪改变，内啡肽也能抑制垂体促性腺激素的分泌，其作用的变化可影响精神、神经因素，表现为经前期紧张症。内啡肽可抑制生物胺系统，减少去甲肾上腺素与多巴胺释放结果产生疲劳，抑郁感。如突然把内啡肽的抑制抽去，月经的来潮即伴有神经过度敏感，烦躁，易怒，对一切产生厌恶情绪。内啡肽在黄体期能抑制PGE1，使水钠潴留，肌肉活动力降低。当内啡肽的抑制作用突然消失或减退时，就增加前列腺素活性，表现为大便频稀。
　　临床表现
　　1.不同程度的乏力，烦躁，忧郁可最早出现在经前10～14天，嗜睡，不愿做家务，甚至无原因的哭泣或大怒。严重者不愿理睬家属与朋友，孤僻地卧床不起。
　　2.常有乳房胀痛，小腹胀感，便秘。
　　3.有的人在经前2～3天体重增加并有水肿，有些人在经前注意力不能集中，健忘，判断有困难，行动不协调，因而为影响工作而感到烦恼，特别是头痛，可持续1～3天，使妇女感到难受。
　　4.有的人在月经来潮后以上症状很快消退，也有人须延续到月经净时才消失。
　　诊断依据
　　月经前1周左右出现头痛、口干、失眠、易激动、乳房胀痛、面部及四肢水肿等症状，月经来潮后症状自动消失。
　　治疗原则
　　本征的发病原因尚不清楚，所以须对具有经前期紧张综合征的妇女进行教育，使其安心，她们常认为是内分泌失调所引起，忧虑将来是否会影响生育。必须给她们解释，解除顾虑。治疗以解除症状为主。
　　1.利尿剂：为了解除经前期水、钠潴留，在月经前10天开始进低盐饮食，症状明显者，可加服利尿剂，口服双氢克尿塞每次25mg，每日3次，为了避免出现低钾，可加服10%氯化钾10ml，每日3次，安体舒通有抗醛固酮作用，每次20mg，每日3次。
　　2.激素治疗：经前期紧张综合征可能是雌激素过多，孕激素不足或缺乏所致，故不能用雌激素治疗，可给孕激素替代与补充治疗，如黄体酮20mg肌内注射，隔日1次共给5次，从月经第16天开始注射，也可以于经前14天开始每日口服炔诺酮5mg或甲地孕酮5mg。雄激素有直接抗雌激素作用或因雄激素可抑制促性腺激素分泌，间接达到降低雌激素的水平。故在月经第15天开始，每日口服甲基睾丸素5～10mg，连服10～14天。
　　3.溴隐亭治疗：乳房胀痛的症状可能与催乳素分泌增加有关，如果血催乳素增高者在月经第12～26天给拮抗催乳素药物——溴隐亭2.5mg，每日2次，可使90%乳胀症状消失。如服药时出现恶心、头痛等不良反应，药量可酌情减少，每次用1.25mg，每日1～2次也可。
　　4.维生素B6：维生素B6属吡哆醇，对于调节植物神经系统与下丘脑-垂体卵巢的关系有一定的效果；维生素B6还可抑制催乳素。经前期紧张症严重者常表现缺乏维生素B6。因而雌激素在肝脏中的代谢受到影响，以致雌激素积蓄过多，如从月经第10天开始口服维生素B6 20～40mg，每日3次，可以改善症状。
　　5.抗前列腺素药物：如甲灭酸250mg，甲氧萘丙酸钠275mg口服，每4～6小时1次。
　　6.止痛药：可暂时抑制头痛、头胀以及轻度肌肉骨骼胀痛。
　　7.镇静剂：镇静剂能阻断下丘脑及大脑皮层间冲动的传导。如鲁米那、眠尔通，对解除忧虑、减轻精神紧张性头痛有一定的作用；谷维素每次10～20mg，每日口服3次也能控制神经、精神症状。