2012临床助理医师考试辅导：衣原体性肺炎

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　　衣原体性肺炎(chlamydia pneumonia)是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道，可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、支气管炎和肺炎。临床主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，还可伴随肺外表现。
　　肺炎衣原体的感染是世界性的，四季均可流行，流行时间可达5～8个月。常在聚居场所的人群中流行（如军队、学校、家庭），通常感染所有的家庭成员
　　肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。引起人类肺炎的还有鹦鹉热衣原体。人类是肺炎衣原体唯一的贮存宿主，衣原体肺炎属于人-人传播，可能主要是通过呼吸道的飞沫传染，也可能通过污染物传染。年老体弱、营养不良、COPD、免疫功能低下者易被感染。感染后免疫力很弱，易于反复。
　　一、临床表现
　　1.症状：起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状，如咽痛、声音嘶哑、流涕和与此相应的咽炎、喉炎及鼻窦炎。继而出血发热、寒战、肌痛、干咳、非胸膜炎性胸痛、头痛、不适和乏力等。少有咯血。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、格林-巴利综合征等。
　　2.体征：体检偶可闻及干湿啰音，随肺部病变加重湿啰音可变得明显。
　　二、医技检查
　　1.血常规：血白细胞正常或稍高，红细胞沉降率（血沉）加快。
　　2.呼吸道标本培养：痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中可分离出肺炎衣原体。但培养要求高，需用体外细胞株培养才能生长。
　　3.血清学试验：目前普遍用来诊断衣原体肺炎的血清学方法是微量免疫试验（MIF），MIF可鉴别IgM和IgG。原发感染者，早期可检测血清IgM，急性期血清标本如IgM抗体滴度≥1:16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高。再感染者IgG抗体滴度≥512或4倍增高，或恢复期IgM有较大的升高。
　　4.分子生物学方法：应用最多的是PCR和直接抗原检测，PCR或IgM检测是确定感染更快速、敏感性和特异性较高的方法。
　　5.X线胸片：以单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中量的胸腔积液，多在疾病的早期出现，少数在后期出现。肺炎衣原体肺炎也可发展成双侧，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染的患者胸片表现多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质混合型。
　　三、诊断依据
　　1.起病缓，病程长，一般症状轻，常伴咽、喉炎及鼻窦炎为其特点。
　　2.上呼吸道感染症状消退后，出现干湿啰音等支气管炎、肺炎表现。
　　3.血常规：白细胞计数正常或稍高。
　　4.X线胸片：无特异性，多为单侧下叶浸润，表现为节段性肺炎，严重者呈广泛双侧肺炎。
　　5.病原学检查：从气管或鼻咽吸取物做细胞培养，肺炎衣原体阳性。或用荧光结合的肺炎衣原体特异性单克隆抗体来鉴定细胞培养中的肺炎衣原体。PCR检测肺炎衣原体DNA较培养更敏感，但用咽拭子标本检测似不够理想。
　　6.微量免疫荧光试验：特异性IgM抗体≥1:16或IgM抗体≥1:512或抗体滴度4倍以上增高，有诊断价值
　　四、容易误诊的疾病
　　1.气管支气管炎：大多数感染肺炎支原体的病人症状很轻，起始时主要表现为上呼吸道症状，胸部也没有体征，白细胞通常是正常的，此种情况下容易误诊为急性气管和支气管炎，但通过胸部影像学的检查一般不难鉴别。对于不易诊断的可做胸部CT确诊。
　　2.传染性非典型肺炎（SARS）：本病主要表现为发热、病毒感染的非特异性症状，实验室检查白细胞不升高或降低，特别表现为淋巴细胞数量的下降。由于SARS是新出现的一个疾病，易与衣原体肺炎混淆。但SARS有很强的传染性，重症发生率高，对抗生素治疗无效，病情进展快。对于鉴别有困难的，可通过实验室检查进行鉴别。
　　3.肺嗜酸性粒细胞浸润症：多数衣原体肺炎感染特征不是很明显，影像学特征又不具特异性，很容易与肺嗜酸性粒细胞浸润症、过敏性肺炎等混，但非感染性肺疾病一般在病理学上有其相应特征，及时进行检查有助于鉴别。
　　4.其他肺部感染性疾病：如病毒性肺炎、肺炎球菌肺炎、军团菌肺炎等如果临床表现与衣原体肺炎不易鉴别时，明确诊断必须借助于病原的分离鉴定培养和血清学检查。
　　五、治疗原则
　　1.一般治疗：注意加强护理和休息，保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。
　　2.抗生素治疗：有效的抗菌药物包括大环内酯类（如：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素或罗力得、甲红霉素等）、四环素类（如西环素）、氟喹诺酮类（如左氧沙星、加替沙星和莫西沙星）。
　　3.支持治疗：对病情较重、病程较长、体弱或营养不良者应输鲜血或血浆，或应用丙种球蛋白治疗，以提高机体抵抗力。
　　六、预后
　　衣原体肺炎治疗反应比支原体肺炎慢,如治疗过早停止,症状有复发趋势，年轻人一般治疗效果好。