2012临床助理医师考试辅导：跟骨骨折容易误诊的疾病

会计考友

　　容易误诊的疾病
　　该疾病在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别，这与骨折的治疗直接相关，临床上对跟骨骨折的研究比较多，因此也有各种不同的分型方法。
　　跟骨骨折分类方法多种多样，BEhler、Rowe，Watson-Jones、Essex-lopresti等均对该疾病的分类作出过阐述，但本质上大同小异，共同点是强调骨折是否波及距下关节面而分为两大类。
　　1.传统上沿用Essex-Lopersti的分类。分为：
　　Ⅰ型：未波及距下关节，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；
　　Ⅱ型：已波及距下关节的骨折，按所谓继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)区分为舌状骨折(继发骨折水平走向)和关节塌陷型骨折(继发骨折弓形走向后面)。
　　2.自引入CT后提出较多分类。Johnson提出根据CT的简单分类法：
　　⑴两碎片剪力骨折，骨折线分跟骨为前内、后外两块。
　　⑵三碎片舌形骨折。
　　⑶三碎片爆裂骨折，后关节面至少发生3片骨折并伴有跟骨体、结节的粉碎。
　　3.Eastwood据CT将骨折分成3型：
　　Ⅰ型：外侧壁由单独的外侧关节骨块构成，外侧关节骨块外翻，移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角；
　　Ⅱ型：外侧壁由上方的外侧关节骨块和下方的体部骨块组成，载距突骨块旋转内翻，对载距突而言，外侧关节骨块“抬高”，部分中间壁粉碎；
　　Ⅲ型：外侧关节骨块压缩,远离距骨，可伴有载距突骨折。此种分类法对选择外侧手术入路很有参考价值。
　　4.Sanders根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类：跟骨后关节面由平行于跟骨纵轴的A、B两线分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱。第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开。由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。
　　Ⅰ型：所有不移位的关节内骨折独立于骨折线的数目。
　　Ⅱ型：后面2片段骨折。根据骨折线的定位分为A、B、C 3个亚型。
　　Ⅲ型：伴有中央片段挤伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分为亚型AB、AC、或BC。
　　Ⅳ型：后面四片段骨折。其实为严重粉碎性，常不止4个骨块。此种分类较细，易于进行治疗方式和结果的比较。
　　上述分类方法虽各有其优点，但也有不尽完善之处，平片的分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders的分型又不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此在诊断中应将平片和CT结合起来综合分析。