2012临床助理医师考试辅导：胎儿宫内生长迟缓临床表现

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　　临床表现
　　（一）病史中孕期可有营养不良，合并有妊高征、多胎、羊水过多、孕期出血、肾病、心肺疾病、糖尿病或感染等。过去有先天畸形或胎儿宫内生长迟缓分娩史。
　　（二）产前检查在孕28周后每周测量宫高，连续2次小于正常的第10百分位数，或孕妇体重连续3次不增长者，应怀疑胎儿宫内生长迟缓。
　　（三）胎儿宫内生长迟缓可分作三种类型 来自www.Examw.com
　　1.内因性匀称型宫内生长迟缓：在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为：①新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称；②各器官的细胞数减少，脑重量低；③半数新生儿有畸形，能危及生存；④主要病因为先天性或染色体病变(先天性正常小胎儿、三体综合征)、病毒(风疹)或弓形体感染、中毒或辐射；⑤以后常有脑神经发育障碍。
　　2.外因性不均称型宫内发育迟缓：危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响。其特点为：①新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低；②外表呈营养不良或过熟状态；③有胎儿缺氧现象，伴有代谢不良；④胎盘有病理变化，但体积不小，DNA量基本正常；⑤各器官的细胞数正常，但体积缩小，尤其在肝脏内；⑥出生后常发生低血糖，由于小而衰竭的肝脏要供应葡萄糖给相对大的大脑；⑦由于围产期缺氧常有神经创伤；⑧基本原因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期产等病因，这些因素常于妊娠晚期，胎儿正在快速发育时，因胎盘储备能量不足而发生影响，至出生后躯体发育正常。
　　3.外因性均称型宫内生长迟缓：是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性宫内生长发育迟缓。其特点为：①新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态；②缺氧不常见，但代谢不良经常存在；③胎盘小，外表无异常，但DNA量减少；④各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%～20%，有些细胞体积也缩小。如在出生后还受营养不良影响，则脑细胞可少达60%。
          
　　（四）胎儿宫内生长迟缓的诊断：
　　1.拟诊：可通过临床观察。
　　⑴在孕期检查时，系统地测量子宫底高度，若发现子宫底高度和孕期不符合，低于正常第10个百分位数时，就应注意胎儿宫内生长迟缓的可能性。在临床观察时，必须确定胎龄，即详细询问月经史，周期及经期是否规则；准确了解末次月经日期及胎动日期；从而正确地计算孕周。子宫底增长对胎儿宫内生长迟缓的产前诊断具有重要意义。
　　⑵孕妇在孕期中体重的增加，必须注意。在孕末期每周增加0.5kg，若体重不增加或反而减少，应注意胎儿宫内生长迟缓。
　　⑶孕妇有妊娠高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、贫血或营养不良者，应注意胎儿生长情况。
　　⑷孕妇的生活习惯，如吸烟或和吸烟者同居一室，因尼古丁和一氧化碳会影响胎儿生长发育。
　　⑸环境因素：如高原地带，接触致畸药物或毒物，或接受放射线等均能影响胎儿生长发育。
　　2.确诊
　　⑴超声测定：对可疑有胎儿宫内生长迟缓者，进行系统地超声测量胎头双顶径，每2周一次，观察胎头双顶径增长情况，可区别孕周计算错误或宫内生长迟缓，正常胎儿在36孕周前双顶径增长较快。若在36孕周前，胎头双顶径每2周增长少于2mm，则为宫内生长迟缓；如增加大于4mm，则可排除宫内生长迟缓。
　　⑵胎儿成熟度的检查：如超过36孕周，可经腹壁抽取羊水化验，L/S比值若＞2，提示胎儿肺已成熟，测定羊水内肌酐值＞2mg，提示胎儿肾脏成熟，羊水内胆红素含量于37孕周以后，接近于0；羊水内桔黄色脂肪细胞计数超过20%，提示胎儿成熟。
　　若以上参数提示胎儿成熟，则可能为宫内生长迟缓，否则为弄错孕周。
　　3.诊断胎盘功能不良的性质与程度
　　⑴测定尿雌三醇：可以协助诊断胎盘代谢功能不良。在内因性均称型中，雌三醇曲线位于正常值和-2个标准差间，呈平行状态，除非有肾上腺不发育畸形。在外因性不均称型中，直到27孕周，尿雌三醇还和正常值符合，以后则不再增长，以致到38孕周时，这类宫内生长迟缓胎儿的雌三醇曲线就处于2个标准差以下，指示有严重代谢功能不足。雌三醇突然直线下降，常提示胎儿有危险。
　　⑵催产素激惹试验：可协助诊断胎盘呼吸功能不良，在外因性不均称型中，催产素激惹试验阳性率占65.38%，而在内因性均称型中则阳性率低于20%。
　　⑶羊膜镜检查：若羊水量多、色清是子宫内环境安适的表现，如果羊水量少、混浊、染有胎粪是胎盘功能减退的表现。