2012临床助理医师考试辅导：黄疸的鉴别诊断、实验室及其他检查

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一、黄疸的鉴别诊断
黄疸的鉴别诊断应根据病史、体征、实验室和其他检查等所取得的结果，进行综合分析与判断，以期得到正确诊断。
1．病史中华考试网(www．Examw。com)
（1）年龄与性别：婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；30～50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50～60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。
（2）接触史：黄疸型病毒性肝炎患者常有与肝炎患者接触史，或有近期输血、血浆制品、注射史；服用氯丙嗪、甲睾酮、对乙酰氨基酚等药物或接触四氯化碳者，应考虑药物性肝病或中毒性肝炎，还应了解患者疫水接触史等。
（3）家族史：家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黄疸和其他遗传性肝病。
（4）过去史。
（5）妊娠史。
（6）饮酒史与冶游史。
（7）病程：黄疸的病程可作为诊断的参考。
2．症状
（1）发热：病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎的发热一般在中等度以上，多伴有寒战，肝癌因癌组织坏死或继发感染常有发热。
（2）腹痛：肝区隐痛或胀痛，常提示病毒性肝炎，持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆石症或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。
（3）消化不良症状。
（4）皮肤瘙痒：胆汁淤积性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，肝细胞性黄疸可有轻度瘙痒，溶血性黄疸则无瘙痒。
（5）体重是否改变。
（6）尿、粪颜色的改变：胆汁淤积性黄疸时尿如浓茶，粪色浅灰或陶土色；肝细胞性黄疸时尿色加深，粪色浅黄；溶血性黄疸急性发作时可排出酱油色尿，粪便颜色亦加深。
3．体征
（1）黄疸的色泽：皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续的时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色，肝细胞性黄疸呈浅黄或金黄色，胆汁淤积性黄疸持续时间较长者呈黄绿色、深绿色或绿褐色。
（2）皮肤改变：除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢水肿等。胆汁淤积性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。
（3）肝大：急性肝炎时，肝轻度或中度肿大，质地软而有压痛。肝硬化时肝常先大后小，质地明显变硬。肝癌时肝显著肿大，质坚硬并有压痛。表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中度，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。
（4）脾大：肝硬化伴有门静脉高压时，脾中度或显著肿大，急性黄疸病毒性肝炎脾轻度肿大。
（5）胆囊肿大：胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时的胆囊胀大，有表面平滑、可移动与无压痛等特点，即所谓Coruvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。
（6）其他：如腹水、男性乳房发育等。
二、黄疸的实验室及其他检查
1．肝功能试验
（1）胆红素代谢试验：包括胆红素定性和定量测定、尿胆红素和尿胆原测定。一分钟胆红素（1`B）相当于结合胆红素，一般约占总胆红素量（TB）的20%。溶血性黄疸时非结合胆红素显著增高，1`B/TB比值＜20%，尿胆红素阴性，尿胆原显著增加；肝细胞性黄疸时结合与非结合胆红素均中度增高，尿胆红素阳性，尿胆原增加、正常或减少；胆汁淤积性黄疸时结合胆红素显著增高，尿胆红素阳性，尿胆原视胆汁淤积程度而定，可有或无。
（2）血清蛋白测定与蛋白电泳：在慢性肝细胞性黄疸特别是晚期患者，血清总蛋白和清蛋白减少，球蛋白增高致清/球蛋白比值低于正常或倒置。在急性肝炎，血清蛋白电泳测定可见清蛋白轻度降低，β与γ-球蛋白轻度升高；肝硬化常有清蛋白显著降低，β及γ-球蛋白明显增高；在原发性胆汁性肝硬化，清蛋白降低，α2 、β及γ-球蛋白增高；早期胆汁淤积性黄疸蛋白电泳无明显改变，以后α2及β球蛋白增高。
          
（3）血清酶活力测定
血清转氨酶ALT（GPT）、AST（GOT）：急性黄疸型病毒性肝炎时，ALT及AST活力明显增高，胆汁淤积性黄疸蛋的二者仅轻度升高。在重症肝炎患者，有时见转氨酶活力反而降低，血清胆红素明显升高，呈"胆酶"分离现象，提示预后险恶。
碱性磷酸酶（ALP）：在肝外、肝内阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积，ALP明显增高，其活力＞正常值3倍，如无骨病存在，则高度提示有胆汁淤积。
γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：急性肝炎可有γ-GT轻度或中度增高，原发性肝癌及胆汁淤积黄疸则γ-GT显著增高。
5`-核苷酸酶（5`-NT）：是ALP的一种同工酶，但在骨病和妊娠期酶活力无改变。原发性肝癌、癌性胆管阻塞时5`-NT活力增高。
乳酸脱氢酶（LDH）：：大多数急性肝炎患者LDH增高，如LDH显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时，LDH一般仅轻度升高。
（4）血清总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白-X（LP-X）测定：在胆汁淤积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特点是有广泛肝坏死时，胆固醇酯降低。胆汁淤积性黄疸患者，血清中出现一种特殊的脂蛋白-X。正常人血清中无人LP-X。
（5）血清铁和铜含量测定正常血清铁浓度为14.3～23.3μmol/L，血清酮为15.1～22μmol/L，铁/铜比值为0.8～1.0。胆汁淤积性黄疸时血清铜增高，铁/铜比值＜0.5；肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高，铁/铜比＞1。
（6）凝血酶原时间测定及其对维生素K的反应：即肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时，凝血酶原生成减少，因而凝血酶原时间均延长。
注射维生素K2～4mg后24小时复查凝血酶原时间，如较注射前有明显缩短，表示肝功能正常，黄疸可能为胆汁淤积性。如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受损，黄疸可能为肝细胞性。
（7）吲哚菁绿（ICG）排泄试验：正常人ICG平常潴留量为注射剂量的10%，肝实持病变时潴留量增加。
2．免疫学检查
原发性胆汁性肝硬化时，除IgM明显增高外，血清内抗线粒体抗体阳性率可高达90%～95%。在原发性肝癌，甲胎蛋白大多数阳性。
3．血液学检查
主要用于协助诊断溶血性黄疸。先天性溶血性黄疸时，有贫血、周围血中有晚幼红细胞和网织红细胞显著增多、骨髓红系统细胞明显增生活跃。遗传性球形细胞增多症，有红细胞脆性增加；地中海贫血时，红细胞脆性降低。抗人体蛋白试验在自身免疫性溶血性贫血及新生儿溶血性贫血时呈阳性反应。
4．超声显像
腹部超声检查显著地提高了黄疸的诊断水平，超声显像在鉴别胆汁淤积性和肝细胞性黄疸的准确率甚高，特别是对肝外胆管阻塞引起的黄疸与肝内胆汁淤积的鉴别很有帮助。
5．X线检查
（1）食管吞钡、胃肠钡餐检查：发现食管或胃底静脉曲张，则可协助诊断肝硬化，十二指肠肠曲增宽提示胰头癌。Vater壶腹癌时，利用十二指肠低张造影，可见十二指肠降部充盈缺损，呈反"3"型。
（2）胆囊造影术：可了解胆囊显影情况，静脉胆道造影时可了解胆道通畅与否、胆管有无增粗。
（3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可区别肝外或肝内胆管阻塞及阻塞部位；通过十二指肠镜可直接察见壶腹区与乳头部有无病变，并可作活组织检查。
（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：能清楚显示肝内、外整个胆道系统，对胆管阻塞的部位、程度、病变范围等亦能准确了解。
（5）CT：上腹部CT检查能同时显示肝、胆道与胰腺等脏器的图像。
6．放射性核素检查
注射标记99Tc的吡哆醛氨基酸类化合物作肝胆动态显像（ECT），除做出肝和胆道功能的评价外，主要是鉴别肝外胆管阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸，放射性胶体单光子发射电子计算机断层扫描，对肝占位性病变的部位、大小和形态分辨率很高。
7．十二指肠引流。
8．肝穿刺活组织检查与腹腔镜检查
肝活组织检查能协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁淤积及Dubin-Johnson综合征等。急性肝炎时，腹腔镜下可见大红肝、胆囊松弛、脾大；肝内胆汁淤积时，肝呈绿色花斑状，胆囊松弛。
9．治疗性试验
（1）泼尼松（龙）试验：患者口服泼尼松10～15mg3次/日共服5～7日，服药前、后检查血清胆红素。胆汁淤积型肝炎时，本试验可使胆红素浓度降低50%以上，而在肝外阻塞性黄疸则不降低或下降甚微。有人应用本试验来鉴别肝内胆汁淤积和肝外阻塞性黄疸。
（2）苯巴比妥试验：苯巴比妥对肝细胞微粒体酶与Na+-K-ATP酶有诱导作用，促进胆汁输送排泄，可减轻肝内胆淤积。苯巴比妥30～60mg口服，可3～4次/日共7日，其临床意见与评价同泼尼松试验。