2012临床助理医师考试辅导：甲状腺结节的诊断依据

会计考友

　　结节性质有各种各样，在临床上区别结节为良、恶性，有时相当困难。由于癌的发病数在单个结节性甲状腺肿远比多结节性甲状腺肿为高。有报告多达约10%的单个结节为癌，因而，有人主张凡是单个结节，应一概作预防性手术切除，以避免漏诊或延迟对甲状腺癌的诊断。也有相反的意见，认为既然良性结节远比恶性结节多见，应当先给予抑制量的甲状腺干制剂治疗，经过若干时间，如结节不明显缩小，或继续长大者，则作手术切除。大多数学者认为这样简单化的处理是不妥当的，应根据病人的具体情况，作具体的分析，而后分别情况给予不同的处理，例如结节坚硬、不规则、生长快、明显为癌的表现，应予以及早手术切除，单个“冷”结节，癌的发生率较高，若结节质地坚硬、固定或经甲状腺制剂抑制治疗无缩小，反而增大，宜予手术治疗；单个“热”结节，一般无癌性，宜先作内科处理。临床上，区别结节的良、恶时，以下几点可供参考：
　　1.年龄和性别：甲状腺癌可发生于任何年龄，但多见于年龄大的人，发病数以女比男多见。
　　2.结节的个数：甲状腺癌在单个结节远比多结节性甲状腺肿多见。
　　3.结节的特点：质地较软，光滑，可活动，大多为良性，但未分化癌如有坏死或出血，可相当软。坚硬、固定、不痛的结节，以恶性的机会大，但也有例外。钙化的结节，癌的可能性小，但髓样癌易发生钙化。
　　4.生长速度：生长快的结节提示为癌肿，但急骤长大伴疼痛的甲状腺肿系腺瘤内出血或急性甲状腺炎，而非癌肿。
　　5.淋巴结：甲状腺肿而同时邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌。
　　6.治疗效果：经足量甲状腺干制剂抑制治疗2～4个月，结节无明显缩小或反而增大者，应考虑为癌。
　　7.甲状腺扫描结果：单个“热”结节，常为良性伴功能亢进；“温”结节多见于良性肿瘤，但由于受显像仪器分辨率的影响或其表面有正常甲状腺组织的覆盖。一个很小的、无摄131碘功能的“冷”结节，在显像图上有时会显示“温”结节，造成假象，分析结果时，宜加注意。单个“冷”结节，有癌的可能，但不一定是癌。如结节内发生出血、囊肿性等改变，也可为“冷”结节。甲状腺癌一般不像正常甲状腺组织那样能浓集131碘，因而在甲状腺扫描图上常呈现为低或无功能的“温”或“冷”结节，但极个别由于甲状腺癌可发生于高功能性的结节中，因此，存在高功能的结节，并不能完全除外恶性的可能性。
　　8.其他特殊检查：血清降钙素升高，常见于髓样癌；抗甲状腺球蛋白和抗微粒体抗体滴度升高有利于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，具有相对特异性。其他尚有超声波显像、甲状腺癌阳性显像（如201TL、99mTc-V-DMSA）等；血清甲状腺球蛋白（thyro globulin，TG）RIA对诊断甲状腺癌转移有重要参考价值。
　　9.细胞学检查：甲状腺细针抽吸细胞学检查有助单发甲状腺结节良、恶性的鉴别，对慢性淋巴细胞甲状腺炎尤有帮助。